Rosenstock J, Marquard J, Laffel LM, Neubacher D, Kaspers S, Cherney DZ, et al.
Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2560-2569.
http://doi.org/10.2337/dc18-1749
INTRODUCCIÓN: Alcanzar y mantener los objetivos de hemoglobina glicosilada (HbA1c) a través de estrategias de optimización de la insulinoterapia en pacientes con Diabetes tipo 1, sigue siendo un gran desafío debido a la complejidad del tratamiento, aumento de la hipoglicemia y aumento de peso. A pesar de los avances, solo un tercio de los pacientes son capaces de lograr un buen control metabólico pero asociado a los efectos adversos mencionados. El programa EASE (Empagliflozin as Adjunctive to inSulin thErapy)  tuvo como objetivo evaluar la seguridad y eficacia del uso de empagliflozina en dosis de 10 y 25 mg más una dosis única de 2.5 mg complementario a insulinoterapia intensificada en paciente con diabetes tipo 1.
MATERIALES Y MÉTODOS: El programa (N = 1,707) incluyó dos ensayos randomizados, doble ciego, controlados con placebo de fase 3: EASE-2 con empagliflozina 10 mg (n = 243), 25 mg (n = 244) y placebo (n = 243), 52 semanas tratamiento; e EASE-3 con empagliflozina 2,5 mg (n = 241), 10 mg (n = 248), 25 mg (n = 245) y placebo (n = 241), tratamiento de 26 semanas. Juntos, evaluaron empagliflozina 10 mg y 25 mg, las dosis aprobadas actualmente en el tratamiento de la diabetes tipo 2 y adicionalmente 2,5 mg en un cambio de 26 semanas en la hemoglobina glicosilada (end-point primario) y el peso, el tiempo de glicemia en rango (> 70 a ≤180 mg / dL), dosis de insulina, presión arterial e hipoglicemia.
 RESULTADOS: Las reducciones de hemoglobina glicosilada más grandes observadas fueron de −0.28% (IC 95% −0.42, −0.15) para 2.5 mg, −0.54% (−0.65, −0.42) para 10 mg y −0.53% (−0.65, −0,42) para 25 mg (todos P <0,0001). Las dosis de empagliflozina 2.5 / 10/25 mg, respectivamente, redujeron el peso medio en −1.8 / −3.0 / −3.4 kg (todos P <0.0001); aumento del tiempo en el rango de glucosa en + 1.0 / + 2.9 / + 3.1 h / día (P <0.0001 para 10 y 25 mg); redujo la dosis diaria total de insulina en −6.4 / −13.3 / −12.7% (todas P <0.0001); y disminución de la presión arterial sistólica en −2.1 / −3.9 / −3.7 mmHg (todo P <0.05). Las infecciones genitales ocurrieron con más frecuencia en empagliflozina. La cetoacidosis diabética adjudicada ocurrió más con empagliflozina 10 mg (4,3%) y 25 mg (3,3%), pero fue comparable entre empagliflozina 2,5 mg (0,8%) y placebo (1,2%). La hipoglicemia grave fue rara y la frecuencia fue similar entre los grupos con empagliflozina y  placebo.
CONCLUSIONES: Empagliflozina mejoró el control glicémico y de peso en pacientes con diabetes tipo 1 sin aumentar la hipoglicemia. La tasa de cetoacidosis fue comparable entre empagliflozina 2,5 mg y placebo, pero aumentó con 10 mg y 25 mg. La reducción de 0.3% de HbA1c con empagliflozina 2.5 mg, aunque pequeña en magnitud, es clínicamente relevante considerando los beneficios en la reducción del peso corporal, la variabilidad de la glucosa y  la presión arterial. El efecto HbA1c de empagliflozina 2,5 mg se produce sin un mayor riesgo de hipoglicemia grave y sin evidencia de mayor tasa de CAD. El uso de dosis más bajas de SGLT2i en DM1 podría lograr un equilibrio óptimo entre seguridad y eficacia como terapia coadyuvante a la insulinoterapia. La implementación de protocolos de prevención podría disminuir el riesgo de presentar CAD en estos pacientes.
Comentado por:
Dra. Javiera Perelli Soto
Residente Nutrición Clínica y Diabetología
Pontificia Universidad Católica de Chile

Halden TAS, Kvitne KE, Midtvedt K, Rajakumar L, Robertsen I, Brox J et al.
Diabetes Care. 2019 Mar 12. pii: dc190093.
http://doi.org/10.2337/dc19-0093
 
INTRODUCCIÓN: La hiperglicemia posterior al transplante renal es frecuente en los receptores, debido principalmente a las altas dosis de terapia inmunosupresora. Sin embargo, entre el 10-20% de los transplantados, sin antecedente de diabetes, desarrollan hiperglicemia persistente (llamada Diabetes Mellitus Post Transplante, PTDM), la que se asocia a un mayor riesgo cardiovascular. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) se han convertido en el último tiempo, en el tratamiento de elección en pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular, disminuyendo la HbA1c, reduciendo la presión arterial y logrando una baja del peso corporal, sin embargo se desconoce su seguridad y eficacia en pacientes con PTDM.
El objetivo del presente estudio, fue el de investigar si la empagliflozina (Inhibidor selectivo de SGLT2) puede utilizarse de manera segura, para el control glicémico, en pacientes receptores de transplante renal que desarrollan Diabetes Mellitus Post Transplante (PTDM).
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego. Los pacientes con PTDM fueron definidos como receptores de transplante renal, sin diabetes mellitus previa, que cursan con hiperglicemia persistente durante al menos 1 año luego del transplante, siguiendo los criterios de Diabetes de la ADA.  Los pacientes se identificaron según las pruebas de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) y/o los valores de HbA1c obtenidos antes y luego de 1 año del transplante renal. Un total de 49 pacientes con PTDM fueron incluidos en el estudio y randomizados para recibir 10 mg de empagliflozina o placebo, una vez al día, durante 24 semanas. Los criterios de inclusión fueron: ≥ 18 años de edad, transplantados ≥ 1 año atrás, función renal estable (< 20% de desviación en la creatinina sérica en los últimos 2 meses) y terapia inmunosupresora estable              (durante al menos 3 meses previo a la inclusión). Pacientes con una tasa de filtración glomerular (TFG) estimada < 30 mL/min/1,73 m2 y embarazadas no fueron incluidas en el estudio.
El diseño del estudio incluyó 4 visitas: Al inicio y a las semanas 8, 16 y 24. Al inicio del estudio y en la semana 24, se registró el valor de PTGO, presión arterial, relación cintura-cadera (WHR), medición de la rigidez arterial, DXA (para medir la composición corporal, incluida la grasa visceral) y recolección de orina de 24 hrs. Los datos demográficos como: edad, talla, peso, hábito tabáquico, actividad y fármacos concomitantes, se registraron en los formularios de informe de casos en cada visita. Se informó a los participantes  que mantuvieran su dieta y hábitos de ejercicio habituales durante el período del estudio.
La prueba de Shapiro Wilk se utilizó para controlar la distribución normal. Los datos no se distribuyeron normalmente, por lo que se utilizaron pruebas no paramétricas para la evaluación estadística. La prueba de Wilcoxon fue utilizada para comparar datos cuantitativos y la de chi-cuadrado para datos categóricos entre grupos. P ≤ 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando R para Windows ( versión 1.1.456).
RESULTADOS: Del total de 49 pacientes incluidos en el estudio, sólo 44 lo completaron ( 2 pacientes del grupo de la Empagliflozina fueron excluídos por infecciones repetidas del tracto urinario y urosepsis y 3 del grupo placebo por retiro del consentimiento, cáncer de colon y porque ya no cumplía criterios de PTDM). El 75% de los participantes recibió tratamiento con uno o más fármacos antidiabéticos ( DPP4, Metformina, sulfonilureas, insulina). La terapia inmunosupresora consistió en tacrolimus (n=35), ciclosporina (n=6) o everolimus (n=2), micofenolato (n=40) y prednisolona (n=43).
La mediana de cambio de HbA1c se redujo significativamente después de 24 semanas de tratamiento con empagliflozina en comparación con placebo -0.2% (-0.6, -0.1) vs. 0.1% (-0.1, 0.4). No hubo diferencias en la glicemia de ayunas (P=0,27) ni en la glicemia a las 2 hrs postcarga (P=1). El tratamiento con empagliflozina indujo una reducción significativa del peso corporal durante el período de estudio en comparación con placebo (P 0.014). El tramiento, sin embargo no cambió el índice cintura-cadera ni el porcentaje de tejido adiposo visceral. Las mediciones de presión arterial de 24 hrs no revelaron diferencias significativas entre el grupo de empagliflozina y placebo. Si bien la tasa de filtración glomerular se redujo significativamente en un inicio luego de 8 semanas de tratamiento con empagliflozina v/s placebo (P 0.05), no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos desde la semana 8 a la 24.
En general, la empagliflozina fue bien tolerada, sin eventos adversos graves informados (a excepción de un paciente que fue retirado del estudio debido a urosepsis).
DISCUSIÓN: Este trabajo es el primer estudio aleatorizado, controlado con placebo, sobre terapia con inhibidores de SGLT2 en receptores de transplante renal con PTDM. El control glicémico mejoró significativamente en comparación con placebo (especialmente en pacientes con HbA1c > 8,0%). Además, el tratamiento con empagliflozina se asoció con una reducción concomitante del peso corporal luego de 24 semanas del tratamiento. Los autores sugieren precaución cuando se considera el uso de inhibidores de SGLT2  en pacientes receptores de transplante renal con antecedente de infecciones recurrentes del tracto urinario. Pese a que la empagliflozina reduce la presión arterial en pacientes con DM2, no se pudo demostrar tal efecto en el presente estudio. Ésto podría explicarse porque la HTA en pacientes transplantados tiene mecanismos patogénicos adicionales (por ej: relacionados con la terapia inmunosupresora).
El uso de empagliflozina se asoció a aumento de hemoglobina y hematocrito, lo que sería de particular relevancia para pacientes con PTDM. Se ha especulado que el aumento de hematocrito puede mediar en un metabolismo aeróbico más favorable. Por otro lado, redujo las concentraciones plasmáticas de ácido úrico (lo que también puede tener un impacto positivo en el riesgo cardiovascular). Las limitaciones del estudio incluyen: tamaño de muestra relativamente pequeño y un endpoint primario preespecificado que no fue posible analizar debido a un error técnico. Sin embargo, su principal fuerza es el diseño: prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego.
CONCLUSIONES: La empagliflozina mejora el control glicémico en comparación con placebo, con una reducción concomitante del peso corporal, en los receptores de transplante renal con PTDM. El tratamiento fue bien tolerado, aparentemente sin interacciones farmacocinéticas relevantes con la terapia inmunosupresora. Por lo tanto, podría  considerarse como una nueva opción de tratamiento para este grupo de pacientes en un futuro (pese a que aún se requieren más estudios al respecto).
 
Comentado por:
Dr. Esteban Pinto Kaliski
Residente Diabetes de Adultos
Hospital Clínico Universidad de Chile

Bowman L., Mafham M., Wallendszus K., Ste- vens W., Buck G., Barton J., et al.
N Engl J Med. 2018 Aug 26.
http://doi: 10.1056/NEJMoa1804988.
Comentado por la Dra. Soledad Schaffeld Pernas. Residente Nutrición Clínica y Diabetología del Adulto. Pontificia Universidad Católica de Chile
INTRODUCCIÓN: Está bien establecido que el uso de aspirina es beneficioso para los pacientes con enfermedad cardiovascular, pero es menos claro que existe un beneficio general en las personas que aún no han tenido un evento cardiovascular. Los pacientes con diabetes mellitus tienen un riesgo de enfermedad vascular, que son dos o tres veces más altos que el riesgo entre aquellos sin diabetes, pero la mayoría no tiene enfermedad vascular manifiesta. El metanálisis de antitrombóticos de 2009 que involucró a 95,000 pacientes en seis ensayos de prevención primaria mostró que la asignación al uso de aspirina dio lugar a un 12% (IC 6 – 18%) menor riesgo de eventos vasculares mayores que el control. Sin embargo, el riesgo aproximado de un 50% mayor de hemorragia con el uso de aspirina que con el control contrarrestó gran parte del beneficio en estos pacientes de bajo riesgo. Solo aproximadamente el 4% de los participantes en esos ensayos tenían diabetes, y el menor riesgo relativo entre ellos fue similar al observado entre los participantes sin diabetes (como también se observó en el contexto de la prevención secundaria). Del mismo modo, el mayor riesgo relativo de hemorragia con el uso de aspirina que con el control fue similar entre las personas con diabetes y las personas sin diabetes.
MÉTODOS: Se asignó aleatoriamente a adultos hombres y mujeres mayores 40 años que tenían diabetes pero no tenían una enfermedad cardiovascular evidente a recibir aspirina a una dosis de 100 mg diarios o un placebo equivalente. Los principales criterios de exclusión fueron una clara indicación de aspirina o una contraindicación para la aspirina o la presencia de otras condiciones clínicamente significativas que podrían limitar el cumplimiento del régimen de prueba durante al menos 5 años. Los participantes potenciales se identificaron a partir de registros regionales de diabetes o prácticas generales de todo el Reino Unido y se les envió un cuestionario de selección. Su médico de cabecera fue informado de su posible participación y se les envió un kit para obtener muestras de sangre y orina y registrar la presión arterial, la altura y el peso.
Utilizando la aleatorización minimizada, luego se asignó a los participantes para recibir 100 mg de aspirina una vez al día o placebo; los participantes también fueron asignados para recibir cápsulas de 1 g que contenían ácido graso n-3 una vez al día o placebo correspondiente.
Después de la aleatorización, se envió cuestionarios de seguimiento buscando información sobre todos los eventos adversos graves, el cumplimiento del régimen de prueba, el uso de antiagregantes plaquetarios o terapia anticoagulante, eventos adversos no graves.
El outcome primario de eficacia fue el primer evento vascular grave (es decir, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio o muerte por cualquier causa vascular, excluyendo cualquier hemorragia intracraneal confirmada). El outcome de seguridad primario fue el primer evento hemorrágico mayor (es decir, hemorragia intracraneal, hemorragia amenazante a la vista en el ojo, hemorragia gastrointestinal u otra hemorragia grave). Los resultados secundarios incluyeron cáncer del tracto gastrointestinal.
RESULTADOS: Un total de 15,480 participantes se sometieron a asignación al azar. Durante un seguimiento medio de 7,4 años, se produjeron eventos vasculares graves en un porcentaje significativamente menor de participantes en el grupo de aspirina que en el grupo placebo (658 participantes [8,5%] frente a 743 [9,6%]; índice de frecuencia, 0,88; IC del 95%, 0,79 a 0,97; P = 0,01). Por el contrario, ocurrieron eventos hemorrágicos mayores en 314 participantes (4,1%) en el grupo de aspirina, en comparación con 245 (3,2%) en el grupo placebo (Hazard Ratio: 1,29; IC del 95%, 1,09 a 1,52; p = 0,003). la mayor parte del exceso es hemorragia gastrointestinal y otras hemorragias extracraneales.
No hubo diferencias significativas entre el grupo de aspirina y el grupo placebo en la incidencia de cáncer del tracto gastrointestinal (157 participantes [2.0%] y 158 [2.0%], respectivamente) o todos los cánceres (897 [11.6%] y 887 [ 11.5%]); se planifica un seguimiento a largo plazo para estos resultados.
DISCUSION: En este ensayo resultó en un riesgo de eventos vasculares graves que fue 12% menor que con placebo, pero también en un riesgo de hemorragia mayor,29% más alto. El menor riesgo de eventos vasculares graves es similar al riesgo que se informó previamente en el metanálisis de los participantes en ensayos antitrombóticos de ensayos de prevención primaria con dosis similares de aspirina. A diferencia de los ensayos previos, hubo altas tasas de uso de tratamientos cardioprotectores entre los participantes en ASCEND, y la mayoría de los participantes tomaron estatinas y redujeron la presión arterial. Por lo tanto, el ensayo actual proporciona una evaluación directa del equilibrio de los beneficios y peligros del uso de aspirina en un contexto contemporáneo. En este ensayo, factores como la gran cantidad de participantes y los resultados clínicos, la duración prolongada del seguimiento, el diseño aleatorizado y ciego del ensayo y el seguimiento casi completo de los participantes que se sometieron a la aleatorización ha permitido la detección confiable de estos efectos moderados pero importantes sobre la incidencia de eventos vasculares y sobre la gravedad y la incidencia del sangrado. Estos hallazgos no apoyan la hipótesis de que las personas con diabetes tengan resistencia a la aspirina. En general, sobre la base de las diferencias porcentuales absolutas entre los grupos en la incidencia de eventos vasculares graves (1,1 puntos porcentuales más bajos en el grupo de aspirina que en el grupo de placebo) y en eventos hemorrágicos (0,9 puntos porcentuales más en el grupo de aspirina) 91 pacientes tendrían que ser tratados para evitar un evento vascular grave, por un período de 7,4 años y 112 para causar un evento de sangrado mayor.
 
CONCLUSIONES: El uso de aspirina previno eventos vasculares graves en personas que tenían diabetes y ninguna enfermedad cardiovascular evidente al ingresar al estudio, pero también causó eventos hemorrágicos mayores. Los beneficios absolutos se contrarrestaron en gran medida por el riesgo de hemorragia. Por lo que hay que evaluar el uso de aspirina caso a caso, tomando la decisión en conjunto con el paciente.

Rawshani A, Rawshani A, Franzén S, Sattar N, Eliasson B, Svensson AM, et al.
N Engl J Med 2018; 379:633-644
http://doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30051-2 
INTRODUCCIÓN: Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen dos a cuatro veces más riesgo cardiovascular que la población general. Las intervenciones que apuntan al control de uno o más factores de riesgo, ya sea cambios de estilos de vida saludable o intervenciones farmacológicas, logran reducir  la morbi-mortalidad en estudios randomizados. Los autores de este trabajo plantean que, la evidencia conocida, no aclara la magnitud de la asociación entre las intervenciones terapéuticas actuales y la disminución o potencial eliminación del riesgo cardiovascular. Se propone como objetivo de este trabajo, intentar estimar el grado de mitigación que producen estas intervenciones sobre los factores de riesgo más conocidos.
MÉTODOS: Se utilizaron datos del Registro Nacional de Diabetes Sueco que incluyó 271.174 diabéticos tipo 2 y 1.355.870 controles, (relación1 :5), siendo pareados por edad, sexo y lugar de procedencia. Los criterios de inclusión para pacientes con diabetes fue que al menos presentaran un registro de control entre los años 1998 al 2012. Todos los pacientes aceptaron participar mediante un consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el comité de ética regional de Gotemburgo, Suecia.
Cinco factores de riesgo fueron evaluados en pacientes diabéticos: Hb glicosilada, colesterol LDL, albuminuria, tabaquismo e hipertensión arterial.
La cohorte de diabéticos se dividió en 2 categorías: La primera sin historia de accidente cerebrovascular, infarto agudo al miocardio, amputación, diálisis o trasplante renal e IMC< 18 kg/m2. La segunda categoría excluía además de lo anterior, enfermedad coronaria, fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca. Se excluyeron del grupo control los pacientes que presentaran los mismos criterios descritos.
Los outcomes que se investigaron en este trabajo fueron muerte de cualquier causa, infarto al miocardio fatal, no fatal, accidente cerebrovascular fatal, no fatal y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. El análisis estadístico se realizó mediante regresión lineal de Cox, desde la evaluación inicial y ajustado por variables socioeconómicas, ponderado por edad y sexo.  Se usó coeficiente de determinación R2 para evaluar de cada factor de riesgo en forma independiente.
RESULTADOS: El promedio de seguimiento fue 5,7 años, ocurriendo 175.345 fallecimientos. En los diabéticos el riesgo de morbimortalidad disminuyó progresivamente por cada factor de riesgo controlado. Cuando los 5 factores de riesgo fueron compensados, el Hazard ratio de mortalidad fue de 1,06 [1,00-1,12] 95% IC, mientras que para infarto agudo al miocardio fue 0,84 [0,75-0,93] 95% IC y para accidente cerebro vascular 0,95% [0,84-1,07]. Los pacientes diabéticos hospitalizados por insuficiencia cardiaca presentaron mayor riesgo que los controles a pesar de estar compensados HR: 1,45 [1,34-1,57] 95% IC.
Cuando se evaluó el riesgo cardiovascular por segmentos de edad, los pacientes diabéticos más jóvenes y descompensados presentaron mayores complicaciones.
La hemoglobina glicosilada fuera de meta es el principal predictor de accidente cerebrovascular e infarto agudo al miocardio. El tabaquismo activo fue el factor de riesgo más asociado a mortalidad.
DISCUSIÓN: Los diabéticos tipo 2 compensados de los 5 factores, lograron tener un riesgo cardiovascular similar, pero levemente más alto que la población general. Teóricamente podrían tener el mismo riesgo de la población general para Infarto agudo al miocardio. Sin embargo, para hospitalización por insuficiencia cardiaca fue significativamente más alto que en la población general, a pesar de estar compensados. Estaría fuertemente relacionado con fibrilación auricular, IMC alto, disminución de la velocidad de filtrado glomerular e Hb glicosilada. Aparentemente los pacientes diabéticos más jóvenes se beneficiarían de una compensación precoz, considerando la mayor progresión de complicaciones cardiovasculares que presentan. Siendo una cohorte sueca, no es necesariamente aplicable a otras poblaciones. 
CONCLUSIÓN: Los resultados de este trabajo cuantifican la asociación entre compensación de factores de riesgo y outcomes cardiovasculares, que se habían reportado en investigaciones previas. Establece que el paciente diabético podría tener un riesgo cardiovascular casi igual al de la población general, si se logra compensar integralmente. Se reafirma la importancia del control precoz y efectivo.
Comentado por:
Dr. Marcos Estica
Residente Diabetología del Adulto
Universidad de Chile

Ahlqvist E, Storm P, Käräjämäki A, Martinell M, Dorkhan M, Carlsson A, et al.
Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 May;6(5):361-369.
http://doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30051-2
INTRODUCCIÓN: Ell diagnóstico de la Diabetes Mellitus está basado en un solo metabolito: la glucosa, en circunstancias de que la enfermedad es heterogénea en cuanto a su presentación y evolución. Las guías existentes no son capaces de predecir qué pacientes van a necesitar manejo intensificado o dirigido a ciertas complicaciones. En este contexto, una clasificación más refinada podría identificar desde el diagnóstico aquellas características que otorgan mayor riesgo y podría permitir individualizar el tratamiento. En este escenario, se presenta una nueva clasificación basada en el análisis de seis variables.
 
MÉTODOS: Se utilizaron datos de 5 cohortes escandinavas de pacientes diabéticos, en los que se realizaron mediciones de glicemia, concentración de Péptido C, anticuerpos GADA, Hb glicosilada, GOT, cetonas, creatinina sérica y genotipificación. La Diabetes tipo 1 se definió como GADA+ y Péptido C menor a 0.3 nmol/L. LADA se definió como GADA+ con Péptido C mayor a 0.3nmol/L. La enfermedad renal crónica se definió como eGFR menor o igual a 60 ml/min por al menos 90 días, y la enfermedad renal terminal se definió como sGFR menor a 15 ml/min por 1.73m2. Microalbuminuria se definió como la excreción de 200ug/minuto o más, o un ratio de Microalbuminuria/Creatininuria de 25mg/nmol o más en hombres y 35mg/nmol o más en mujeres.  Retinopatía diabética se diagnosticó por fondo de ojo, Cardiopatía coronaria y Stroke según criterios de ICD-10.
Las variables analizadas fueron escogidas por ser objetivas y fáciles de obtener. Se utilizó: IMC, edad de inicio de diabetes, HOMA, HOMA de función de célula beta y HOMA de insulino-resistencia basado en Péptido C. La presencia de GADA se incluyó como variable binaria. Se realizó análisis de grupos para las variables, y se excluyeron valores extremos (>5 DS de la media). Hombres y mujeres se agruparon por separado.
Se utilizó un método de análisis de información en conglomerado en dos fases.
 
RESULTADOS: Se describen 5 grupos de pacientes:
Grupo 1: 6.4%. Enfermedad Inmune severa (SAID). Debut precoz, IMC normal o bajo, mal control metabólico, deficiencia de insulina, GADA(+).
Grupo 2: 17.5%. Enfermedad severa insulino-deficiente (SIDD). Inicio precoz, IMC bajo, HOMA-B bajo, mal control metabólico, GADA (-).
Grupo 3: 15.3%. Diabetes insulinoresistente severa (SIRD). HOMA-R alto, IMC alto.
Grupo 4: 21.6%. Diabetes leve asociada a obesidad (MOD). Obesidad pero sin insulinoresistencia.
Grupo 5: 39.1%. Diabetes leve asociada a la edad (MARD). Mayor edad al diagnóstico, aunque con alteraciones metabólicas menores.
Al comparar la progresión de enfermedad, tratamiento y desarrollo de complicaciones entre los grupos, se observó que los grupos 1 y 2 tenían mayor A1C al diagnóstico, lo que se mantuvo a lo largo del seguimiento. La cetoacidosis al diagnóstico fue a su vez más frecuente en los grupos 1 y 2 (31 y 25% respectivamente), versus <5% en los otros grupos.  La Hemoglobina glicosilada resultó el principal predictor de cetoacidosis al diagnóstico. El grupo 3 tuvo la mayor prevalencia de esteatohepatitis no alcohólica.
La insulina fue indicada al 42% de los pacientes del grupo 1 y al 29% de los pacientes en el grupo 2, pero se indicó a menos del 4% de los pacientes en otros grupos. A su vez, el tiempo hasta el inicio de insulina fue sustancialmente más corto en el grupo 1.
La proporción de pacientes usando Metformina fue más alta en el grupo 2 y más baja en el grupo 1, sin embargo también se observó baja en el grupo 3 (en quienes uno esperaría que se beneficiaran más, lo que demuestra que la clasificación actual no es capaz de personalizar el tratamiento según la patogenia de cada caso).
Los pacientes del grupo 2 tuvieron el intervalo más corto de inicio de una segunda droga, y el intervalo más largo para lograr meta de control.
En todas las cohortes analizadas los pacientes de grupo 3 tuvieron el mayor riesgo de desarrollar Enfermedad Renal Crónica (5 veces mayor que en el grupo 5).
Los signos precoces de Retinopatía Diabética fueron más observados en el grupo 2, lo cual se replicó en varias cohortes.
En eventos coronarios no se encontraron diferencias significativas.
Por último, no se logró asociar una variante genética común  a las cohortes. Se encontró una variante asociada al desarrollo de NASH en el grupo SIRD pero no en el grupo MOD, sugiriendo que SIRD se caracteriza por un tipo de obesidad menos saludable que en el caso de los MOD.
 
DISCUSIÓN: Esta clasificación propuesta podría identificar a los pacientes con mayor riesgo de presentar complicaciones desde el momento del diagnóstico y podría otorgar información sobre algunos mecanismos subyacentes de la enfermedad, lo que resulta superior a la clasificación utilizada hasta ahora. Tiene la ventaja de considerar variables sencillas que se utilizan tanto en estudios clínicos como en la práctica clínica. Resulta interesante destacar que el riesgo de enfermedad renal  fue muy significativo en el grupo con insulinoresistencia severa, lo que confirma la relación entre insulinoresistencia y enfermedad renal (a través de la hipertensión glomerular y la hiperfiltración). Sin embargo, en este estudio se observó alta incidencia de Enfermedad Renal pese a obtenerse niveles razonables de HbA1C, lo que sugiere que la terapia hipoglicemiante puede no ser el tratamiento apropiado para prevenir esta complicación. El análisis demostró que estos grupos no son distintas fases de la nenfermedad, sino que son estables y distintivos, si bien tampoco es posible afirmar que estos grupos correspondan a diversas etiologías. Este estudio sólo incluyó a cohortes escandinavas, por lo que de momento no es necesariamente aplicable a otras poblaciones.
 
CONCLUSIÓN: En suma, este estudio sugiere que el análisis de algunas variables combinadas es superior a la medición aislada de la glucosa para estimar el riesgo y evolución esperada de la Diabetes. Es el primer paso hacia una clasificación más precisa y útil para ofrecer a cada paciente un tratamiento personalizado.
 
 
 
Comentado por:
Dra. Sofía Hernández
Residente Nutrición Clínica y Diabetología del Adulto
Pontificia Universidad Católica de Chile