Reunión Clínica Agosto 2019

Ago 27, 2019 | Reuniones Clinicas Anteriores

CENTRO SAVAL MANQUEHUE
Av. Manquehue Norte 1407 Piso 1 (frente estacionamiento Clínica Alemana)

Sábado 24 Agosto 2019

TEMARIO

09:30 – 10:15 horas
Caso 1 “CÉLULAS CLARAS EN PATOLOGÍA NODULAR TIROIDEA: SERIE CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL” Ver Caso
Presenta: Dra. Pamela Invernizzi B.
Endocrinología, Hospital San Juan de Dios
GRUPO ENDOCRINOLOGÍA ÁREA OCCIDENTE
10:15 – 11:00 horas
Caso 2 “OBESIDAD MONOGÉNICA” Ver Caso
Presenta: Dra. Javiera Hansen S.
Endocrinología Pediátrica, Complejo Asistencial Dr. Víctor Ríos Ruiz
GRUPO GESUR
11:00 – 11:15 CAFÉ

Recordamos a los socios que las reuniones clínicas  desde 2013 hasta marzo 2017  están  disponibles en  canal SOCHED www.canalsoched.cl 

Las Reuniones Clínicas otorgarán créditos para la recertificación de CONACEM, para lo cual los asistentes presencial deberán firmar una lista  y los asistentes remotos deberán conectarse  al Chat identificándose con su nombre y permanecer en el chat para poder enviar posteriormente a cada asistente con respaldo a CONACEM   el certificado de asistencia vía mail.
Para aquellos socios que aún no tienen su clave se les informa que pueden solicitarla al correo soched@soched.cl

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Glucocorticoid Regimens in the Treatment of Congenital Adrenal Hyperplasia: A Systematic Review and Meta-Analysis.

Ago 21, 2019 | Articulo Comentado Endo-Adulto

Whittle E, Falhammar H.
J Endocr Soc. 2019 Apr 18;3(6):1227-1245.
http://doi.org/10.1210/js.2019-00136
INTRODUCCIÓN: La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) corresponde a un grupo de trastornos autosómicos recesivos heterogéneos que se caracterizan un déficit de cortisol secundaria a una falla en la estereidogénesis suprarrenal. La mayoría de los casos se produce por  una mutación de la enzima 21-hidroxilasa. La deficiencia de cortisol genera un aumento de ACTH lo que genera acumulación de precursores de esteroides dependiente de ACTH proximales al defecto enzimático, incluyendo la 17-hidroxiprogesterona (17 OHP). Estos precursores se desvían hacia la vía androgénica preservada.
La HSC puede ser severa (clásica) o moderada (No clásica). Las formas clásicas se diagnostican en la infancia mientras que la HSC no clásica suele diagnosticarse en la adolescencia o en la adultez.  El manejo de la HSC es distinto a otras formas de insuficiencia suprarrenal. Se requieren dosis más altas de glucocorticoides (GC) para suprimir la síntesis de andrógenos suprarrenales, lo que puede provocar un tratamiento excesivo (Cushing iatrogénico). La hidrocortisona (HC) es el tratamiento de elección pero se debe utilizar fraccionada durante el día, a diferencia de prednisolona y la dexametasona que son GC de acción prolongada. Existen nuevas formulaciones de HC, incluyendo comprimidos de liberación prolongada e infusiones subcutáneas continuas de HC.
El tratamiento para los pacientes con HSC es un desafío por lo que el objetivo de esta revisión sistemática y meta-análisis es comparar la eficacia de diferentes regímenes de GC en el manejo de la HSC
MÉTODO: Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed/Medline y Web of Science de artículos publicados hasta el 25 de febrero de 2019. Se incluyeron estudios que compararon al menos dos tipos diferentes de tratamientos en pacientes con HSC. Se excluyeron  otras formas de insuficiencia suprarrenal.
Se utilizó el promedio ± DE o la mediana y el rango intercuartilico (25% a 75%). Los grupos y variables continuas se analizaron con t-test o la Prueba de MannWhitney si la distribución no era normal. Tres grupos se analizaron con ANOVA de una vía, o ANOVA en rangos cuando los valores no se distribuían  normalmente. La significacia estadística se definió como p <0.05. Todos los análisis se realizaron utilizando SigmaStat, versión 3.0 para Windows (Systat Software, San Jose, CA)
RESULTADOS: La búsqueda sistemática identificó 617 artículos, finalmente se analizaron 16. La mayoría de los estudios evaluaron el efecto de los esquemas de GC midiendo 17OHP matinal. Otros resultados incluyeron los niveles de testosterona y androstenediona (A4), el IMC y la Densidad mineral ósea (DMO).

  1. Hidrocortisona vs prednisolona

Doce de los estudios incluidos compararon la terapia con HC y prednisolona. Con respecto a los niveles de 17OHP la mayoría de los estudios no encontraron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento . Varios de los estudios evaluaron el impacto de los regímenes de tratamiento con la altura final de los pacientes pero los resultados fueron contradictorios. En un estudio se asoció HC con aumento de valores de los marcadores de riesgo cardiovascular y metabólico en comparación con la prednisolona, incluyendo el IMC, la relación cintura-cadera, la PTGO con medición de insulina, la masa grasa total y la masa grasa del tronco. En dos estudios se demostró que prednisolona se asociaba con tasas más altas de osteoporosis y fracturas.

  1. Dexametasona vs hidrocortisona y/o prednisona

Nueve de los estudios evaluaron el uso de dexametasona en comparación con hidrocortisona y/o prednisolona encontrando que dexametasona se asociaba con una supresión suprarrenal significativamente mayor. El tratamiento con dexametasona se asoció con una DMO más baja que la hidrocortisona o prednisolona.

  1. Hidrocortisona vs hidrocortisona de liberación prolongada

Dos estudios compararon comprimidos de hidrocortisona convencionales con HC de liberación prolongada encontrando que los niveles matinales de 17OHP eran significativamente más bajos en el grupo de HC de liberación prolongada vs HC convencional sin embargo son estudios sin grupo control y con bajo número de pacientes por lo que no se puede concluir que la nueva formulación sea más efectiva que la HC tradicional y los datos no se incluyeron en el metaanálisis

  1. Hidrocortisona en infusión continua subcutánea

Cuatro estudios evaluaron esta forma de administración, 3 de los cuales fueron informes de casos, mientras que el 4to estudio sólo incluyó 8 pacientes. Los cuatro estudios informaron una reducción en los niveles de 17OHP con el tratamiento subcutáneo, sin embargo al igual que con la HC de liberación prolongada el número de pacientes tratados con fue pequeño y los datos no se incluyeron en el metanálisis.

  1. Hidrocortisona en infusión continua endovenosa

Un estudio de dos pacientes evaluó el uso de hidrocortisona IV durante 24 horas. Los niveles matinales de 17OHP se redujeron en los sujetos tratados con HC IV en comparación con los que recibieron HC oral pero tampoco se pueden utilizar los datos en el metaanálisis al ser tan pocos pacientes.
META-ANÁLISIS
No hubo diferencias significativas en la edad de los sujetos tratados con dexametasona, prednisolona o HC (p =0.102). Los sujetos tratados con dexametasona tuvieron dosis equivalentes de hidrocortisona significativamente más altas en comparación con los tratados con prednisolona o HC [18.4 (15.0 a 24.0) versus 17.8 (15.0 a 18.8) mg / m2 versus 14.3 (12.0 a 16.0) mg / m2; p < 0,001]. Los niveles de 17OHP fueron significativamente más bajos en los sujetos que recibieron dexametasona, en comparación con los que tomaron HC o prednisolona . Los niveles de A4 también fueron significativamente más bajos en individuos que recibieron dexametasona, en comparación con prednisolona o HC . Los sujetos que tomaron dexametasona tuvieron un IMC significativamente más alto que los que tomaron prednisolona o HC (sólo adultos incluidos). DMO utilizado Z score en  columna lumbar  y cuello femoral fue significativamente más baja en los sujetos tratados con dexametasona en comparación con los tratados con HC o prednisolona .
DISCUSIÓN: Esta es una revisión sistemática y un metanálisis de los distintos regímenes de GC para el tratamiento de la HSC. El manejo de la HSC debe ser con una dosis precisa de GC que permita un equilibrio entre el reemplazo y  la supresión hormonal para evitar el síndrome de Cushing iatrogénico y la crisis adrenal. En esta revisión se encontró que regímenes basados en HC o prednisolona tienen beneficios y efectos adversos similares, mientras que un régimen basado en dexametasona es  más efectivo en la supresión hormonal en desmedro de la DMO por lo que se debe reservar para casos seleccionados, por ejemplo, pacientes con mala adhrencia al tratamiento. Pacientes tratados con dexametasona recibieron dosis equivalentes de hidrocortisona más altas que los tratados con HC o prednisolona. Estos resultados sugieren que  dexametasona no debe ser utilizada como primera opción de tratamiento en HSC y en caso de usarla, se debe considerar una dosis más baja. HC en comprimidos de liberación prolongada así como la HC en infusión SC continua aparecen como opciones bastante prometedoras para el manejo de HSC sin embargo faltan más estudios que demuestren sus beneficios.
Limitaciones de esta revisión: los estudios incluidos fueron heterogéneos, en su mayoría retrospectivos. Incluyeron pacientes de diferentes edades con una metodología bastante diversa y sólo en algunos  especificaban las dosis de corticoides utilizadas. Por otra parte, algunos estudios tenía muy pocos pacientes por lo que sus resultados no pudieron incluirse en el análisis
Comentado por:
Dra. Vjerocka Inostroza
Residente de Endocrino Adulto
Universidad de Chile

Vitamin D Supplementation and Prevention of Type 2 Diabetes.

Ago 21, 2019 | Articulo Comentado Diabetes

Pittas AG, Dawson-Hughes B, Sheehan P, Ware JH, Knowler WC, Aroda VR, Brodsky I, Ceglia L, et al.
N Engl J Med. 2019 Aug 8;381(6):520-530.
http://doi.org/10.1056/NEJMoa1900906
INTRODUCCIÓN: Se ha propuesto que el déficit de vitamina D sería un factor de riesgo para Diabetes Mellitus 2 (DM2) y su suplementación, como una potencial intervención para disminuir el riesgo de padecerla. Estudios observacionales apoyan la asociación entre niveles bajos de 25-Hidroxi vitamina D y riesgo de DM2. Este estudio fue diseñado para probar si la suplementación de Vitamina D reduce el riesgo en adultos con prediabetes.
MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio prospectivo, multicéntrico, randomizado, doble ciego, controlado con placebo. El diseño fue elaborado por un comité público americano (NIDDK), sin apoyo de la industria. Aprobado por comités de ética local.  Criterios de inclusión fueron: ser prediabético (ADA 2010), tener más de 30 años (25 años para nativos americanos), obesidad o sobrepeso según IMC. Niveles bajos de vitamina D, no fue criterio de inclusión. Fueron excluidos quienes tenían criterios de DM2 (ADA 2010), factores que alteraran la HbA1c, uso de antidiabéticos, fármacos para el control de obesidad, suplementos de Vitamina D (1000 UI o más/día), Calcio (600 mg o más/día).
El grupo de intervención recibió 4000 UI/ Día de Vitamina D3. El outcome 1° fue tiempo hasta el debut de DM2, para lo cual se realizaron pruebas semestrales de glicemia en ayunas, PTGO, HbA1c.  Con 2 o más pruebas se confirmaba DM2. Si sólo una prueba estaba alterada se repetía a las 8 semanas. Para el análisis estadístico se estableció un diseño basado en eventos, con un objetivo de 508 eventos de debut de DM2 para un tamaño muestral de 2.382 participantes, asignados por igual a los grupos de vitamina D y placebo. Se estableció un error tipo 1 de p 0.05 y un poder estadístico de 90%. El estudio tuvo un periodo de 2 años de reclutamiento y 4 años de intervención con una tasa de abandono anual de 5%. El análisis se realizó por intención de tratamiento. Los resultados fueron presentados con curvas de Kaplan- Meier. El HR para inicio de DM2, se estableció mediante modelo proporcional de Cox.
 RESULTADOS: De octubre de 2013 a febrero de 2017 participaron 7.133 adultos, de los cuales se reclutaron 2.423, asignados al grupo con vitamina D (1.211) o placebo (1.212). 44,8% fueron mujeres, 55% raza blanca, 9.3% hispanos. El promedio de edad fue 60 años, IMC promedio 32.1. Un 84,2% de los participantes tenía glicemia en ayunas alterada y elevación de HbA1c en rango de prediabetes. El promedio de seguimiento fue 2.5 años para ambos grupos. Lograron completar el estudio el 99,1% de la cohorte (1201 con Vitamina D, 1199 grupo placebo).
El nivel basal de 25 hidroxi vitamina D plasmático fue similar en ambos grupos (28 ng/ml). 78.3% tenían un nivel superior a 20 ng/ml. A los 12 y 24 meses el promedio de Vitamina D en el grupo suplementado fue cercano a los 50 ng/ml, mientras que el grupo control se mantuvo en el nivel basal.
En relación con el diagnóstico de DM2, el grupo control presentó 9.39 eventos por persona/ año, mientras que el grupo que recibió suplementación con vitamina D 10.66 eventos por persona/año. El Hazard ratio para el grupo que recibió vitamina D fue 0.88 (95% para IC 0.75-1.04). No se encontró diferencia al realizar un análisis considerando a los individuos que iniciaron antidiabéticos orales durante el estudio. HR 0.88 (95% IC 0.75-1.03). En un análisis post hoc del subgrupo de pacientes con niveles de vitamina D menor o igual a 12 ng/ml (n=103),el HR de los pacientes que recibió vitamina D fue 0.38 (95% IC 0.18-0.80)
 DISCUSIÓN: Mientras se realizaba esta investigación, otros 2 trabajos vinculados a vitamina D y riesgo de DM2 fueron publicados en Noruega y Japón. Se reportó una disminución del riesgo en ambos grupos, sin embargo, no tuvieron el suficiente poder estadístico para demostrar significancia.  Los autores plantean que podría haber una disminución pequeña del 10 al 15% del riesgo de progresión a DM2, si se consideran los 3 grupos.
Se describe como fortaleza el uso de los criterios de la ADA para definir el riesgo de DM2 y el uso de una dosis segura y eficaz de vitamina D (4000 UI). Se menciona como debilidad, que la mayoría de los participantes tenía niveles basales sobre 20 ng/ml de vitamina D, lo que pudo haber repercutido en el resultado del estudio. No se describieron efectos adversos graves asociados al uso de vitamina D.
CONCLUSIÓN:
En individuos con prediabetes, sin déficit de Vitamina D (>12 ng/ml). la suplementación con 4000 UI de Vitamina D3  versus placebo, no resultó en una disminución significativa del riesgo de progresión a DM2.
Comentado por:
Dr. Marcos Estica Rivas
Residente de Diabetes del Adulto
Universidad de Chile

Ago 21, 2019 | Alertas pediatría

Could AGE/RAGE-Related Oxidative Homeostasis Dysregulation Enhance Susceptibility to Pathogenesis of Cardio-Metabolic Complications in Childhood Obesity?
Corica D, Aversa T, Ruggeri RM, Cristani M, Alibrandi A, et al.
Front Endocrinol (Lausanne). 2019 Jun 28;10:426.
http://doi.org/10.3389/fendo.2019.00426

Dra. Carmen Gloria Aylwin, Past President SOCHED, participa en Foro “En defensa de la Diabetes para América Latina”, en Brasil

Dra. Carmen Gloria Aylwin, Past President SOCHED, participa en Foro “En defensa de la Diabetes para América Latina”, en Brasil

Ago 13, 2019 | Noticias 2019

Entre el  25 y 28 de Julio, en el marco del 24 Congreso Brasileño Multidisciplinario en Diabetes, se efectúo en Sao Paulo, Brasil,   el  Foro  “En Defensa de la Diabetes para América Latina”, organizado por  ANAD (Asociación  Nacional   de Diabetes) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF). Participaron representantes de Argentina, Colombia, Bolivia, Chile y  Brasil. En representación de IDF estuvo el Dr. Balduino Tschiedel, actual Chairman de la región SACA-IDF. También se dieron cita autoridades del Ministerio de Salud brasileño, al igual que la presidenta de la Sociedad Brasileña de Diabetes, Dra. Hermelinda Cordeiro Pedrosa.
“El objetivo de la reunión fue elaborar un documento con las  principales acciones necesarias para mejorar la prevención, acceso a diagnóstico y a tratamiento de la diabetes en Latinoamérica”, afirmó la Dra. Carmen Gloria Aylwin, Past President de la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes (SOCHED).