Alertas Bibliograficas – Pediatría
Dr. Antonio Zapata P. gana concurso “Beca SOCHED para estadía de Capacitación en el Extranjero Primer Semestre 2019”
El Dr. Antonio Zapata P. actualmente es el Jefe de la Unidad de Identidad de Género del Hospital Regional de Antofagasta. En el marco del desarrollo de su carrera efectuará una pasantía en el Hospital Ramón y Cajal en la Unidad Identidad de Género (Madrid, España.) en marzo y abril del 2019.
Reunión Clínica Octubre 2018
CENTRO SAVAL MANQUEHUE
Av. Manquehue Norte 1407 Piso 1 (frente estacionamiento Clínica Alemana)
Av. Manquehue Norte 1407 Piso 1 (frente estacionamiento Clínica Alemana)
Sábado 20 Octubre 2018
T E M A R I O
09:30 – 10:15 horas
Caso 1: “Deficiencia de Hormonas Hipofisiarias múltiples” Ver Caso
Presenta: Dra. Susana González C.
Residente de Endocrinología Pediátrica, Pontificia Universidad Católica de Chile
10:15 – 11:00 horas
Caso 2: “Pseudohipoparatiroidismo: A propósito de un caso” Ver Caso
Presenta: Dr. Diego Zepeda G.
Becado de Pediatría, Hospital Dr. Gustavo Fricke
Grupo NO GESUR
11:00 – 11:15 CAFÉ
Central precocious puberty: From genetics to treatment.
Aguirre RS, Eugster EA.
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2018 Aug; 32(4):343-354.
http://doi.org/10.1016/j.beem.2018.05.008
INTRODUCCIÓN: La pubertad precoz (PP) se define como el desarrollo de la pubertad a 2,5 desviaciones estándar menor la media de edad. La pubertad se considera precoz si comienza antes de los 8 años en niñas y antes de los 9 años en los niños. Un estudio determinó una prevalencia de PP de 0,2% en las niñas y de menos del 0,05% en los niños. La pubertad precoz central (PPC) es el resultado de la activación temprana del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal (HHG). Estudio estimó una incidencia de PPC de 1,1 por 100000 niñas atendidas en un centro de atención terciaria.
PUBERTAD NORMAL. MECANISMOS MOLECULARES Y FISIOPATOLOGÍA: La señal exacta que da inicio a la pubertad sigue siendo un misterio. Pero se sabe que la genética juega un rol fundamental con las contribuciones del ambiente, nutrición y sexo. Varios factores clave han sido identificados; la kisspeptina, una hormona peptídica expresada en el hipotálamo funciona como un ligando que se une a su receptor (KISS1R), y está presente en la neurona secretora de GnRH. A medida que incrementan los niveles de kisspeptina, aumenta la amplitud y frecuencia de la pulsatilidad de GnRH. Río arriba se encuentra la neuroquinina B, que actúa sobre su receptor NK3R. La neuroquinina B actúa en concierto con kisspeptina favoreciendo el desarrollo de la pubertad.
PUBERTAD PRECOZ CENTRAL: ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO.
Etiología: El 90% de las niñas y el 25-60% de los niños con PPC tienen una causa idiopática. Varias causas y condiciones se asocian a mayor riesgo de PPC, como alteraciones estructurales y funcionales del SNC, tumores, infección, enfermedad granulomatosa, trauma e injuria de SNC, síndromes, genopatías. Se han identificado mutaciones asociadas a PPC. Mutaciones con ganancia de función tanto de kisspeptina como como de KISS1R. Otras anomalías involucran el gen Makorin ring finger protein 3 (MKRN3), que actúa como un inhibidor de la pubertad. Las mutaciones con pérdida de función en MKRN3 se asocian a PPC. Su función se relaciona con la poliubiquitnilación de Nptx1. MKRN3 está metilado maternalmente, se expresa sólo la copia del gen paterno. Delta-like homolog 1 (DLK-1) también presenta impronta genómica y que se expresa paternalmente. Codifica una proteína expresada en neuronas de kisspetina, es parte de la vía Notch, con rol en la proliferación y diferenciación de la pituitaria.
Estudio diagnóstico: Debe comprender una historia clínica cuidadosa, radiografía de edad ósea, si ésta es superior a 2,5 DE de avance, es más probable estar ante pubertad precoz, y es un indicador del potencial de talla. Estudio de laboratorio incluye gonadotrofinas y esteroides sexuales. Dependiendo ensayo utilizado y horario, valores aleatorios pueden ser variables. Se debe realizar medición con metodología ultrasensible como la inmunoquimioluminiscencia, que tiene un límite inferior de detección de 0,1 mUI/L. Concentraciones de LH˂0,3 mUI/L están en rango prepuberal, y niveles sobre 0,3 mUI/L indican pubertad. Niveles de FSH son de utilidad diagnóstica limitada. Gonadotrofinas suprimidas y esteroides sexuales elevados indican una PP periférica. Si se sospecha PPC, se debe realizar prueba de estimulación con GnRH, se usan para ello análogos de GnRH (GnRHa). Existe pubertad cuando valor máximo de LH estimulado es de al menos 4 a 6 mUI/L.
Respecto a realizar RNM cerebral en niñas con PPC. En 2009, 30 expertos internacionales refirieron que sin hallazgos neurológicos clínicos o progresión puberal rápida la incidencia de hallazgos cerebrales disminuye con la edad. Las anomalías de SNC se encuentran entre un 8 a 15% de niñas con PPC, pero entre 6 y 8 años sólo entre un 0 y 2%. En niñas asintomáticas con PPC debe discutirse este examen. En niños con PPC se les debe realizar a todos. La ultrasonografía pélvica puede proporcionar información útil si las características clínicas y bioquímicas son equívocas.
TRATAMIENTO.
Objetivos de tratamiento: El objetivo principal del tratamiento con niños con PPC es preservar talla adulta. La ganancia de talla es variable y se relacionada con la edad en que se inicia el tratamiento. Respecto a las repercusiones psicológicas de PPC, la literatura es controversial.
Opciones de tratamiento: Las niñas con PPC tratadas antes de los 6 años tienen la mayor ganancia en talla adulta, las tratadas entre los 6 y 8 años tienen una respuesta variable y moderada. No hay beneficio en términos de estatura en las niñas tratadas ≥ 8 años. Las decisiones de tratamiento en niñas con inicio de la pubertad entre 6 a 8 años deben ser individualizadas, pero en los niños con PPC la terapia debe considerarse en todos con evidencia de compromiso de talla. El tratamiento estándar son los GnRHa. El acetato de leuprolide mensual intramuscular, GnRHa de acción prolongada se ha usado. Se han desarrollado nuevos GnRHa de liberación prolongada. Estudios evidencian que la supresión bioquímica con dosis de GnRHa de depósito cada 3 meses es menor que con administración mensual. No obstante la respuesta clínica es equivalente. GnRHa de liberación prolongada de administración cada 6 meses son eficaces y seguros. El implante subcutáneo de histrelina requiere procedimiento quirúrgico ambulatorio menor para su instalación. Se indica reemplazo anual, pero puede suprimir la pubertad hasta por 2 años.
Seguridad y efectos adversos: Los efectos secundarios más comunes son leves e inespecíficos, como cefalea y sofocos. Entre el 10 y 15% de los individuos tratados presentan reacciones cutáneas locales en sitio de inyecciones de depósito. En raras ocasiones se han notificado abscesos estériles.
Resultados: El principal objetivo del tratamiento es la preservación del potencial de talla. Un estudio observó una diferencia de 14,1 cm en la talla de niñas tratadas y no tratadas con PPC antes de los 5 años de edad, en comparación con una diferencia de 4,2 cm en las de más de 5 años. El tratamiento con GnRHa hasta la edad de 11 años y una edad ósea de 12 años se ha asociado con la mayor talla adulta. No hay diferencias en fertilidad entre mujeres tratadas y no tratadas. No existe evidencia bien fundamentada de que paciente con PPC tratadas tengan mayor riesgo de síndrome de ovario poliquístico. La densidad mineral ósea puede disminuir durante el tratamiento con GnRHa, pero se recupera igualándose a la de controles en pocos años después de tratamiento.
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS: Actualmente la única opción para tratamiento de PPC son los GnRHa. Estos agentes provocan una activación inicial del eje HHG lo que es inconveniente para su uso. Aunque un antagonista puro de GnRH evitaría ésto, no se ha encontrado ninguno que sea seguro y efectivo. Otra estrategia podría ser un agonista o antagonista de sistema kisspetina, hay estudios en curso. Dado el papel de MKRN3 en la poliubiquitinilación de Nptx1, se ha propuesto usar inhibidores de proteosoma que pueden inhibir esta vía como Bortezomib y Carfilzomib. Otra opción propuesta ha sido dirigirse a la vía Notch en el contexto de mutaciones en DLK-1.
CONCLUSIÓN: Se continúan realizando descubrimientos científicos reveladores y quedan muchas preguntas sin respuesta particularmente respecto a los fundamentos genéticos. La PPC es una condición para la cual existe una modalidad de tratamiento principal: los GnRHa. Estudios prospectivos multicéntricos en un futuro aumentarán nuestro arsenal terapéutico.
Comentado por:
Dra. Claudia Lozano Canales
Residente Endocrinología Pediátrica
Pontificia Universidad Católica de Chile
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2018 Aug; 32(4):343-354.
http://doi.org/10.1016/j.beem.2018.05.008
INTRODUCCIÓN: La pubertad precoz (PP) se define como el desarrollo de la pubertad a 2,5 desviaciones estándar menor la media de edad. La pubertad se considera precoz si comienza antes de los 8 años en niñas y antes de los 9 años en los niños. Un estudio determinó una prevalencia de PP de 0,2% en las niñas y de menos del 0,05% en los niños. La pubertad precoz central (PPC) es el resultado de la activación temprana del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal (HHG). Estudio estimó una incidencia de PPC de 1,1 por 100000 niñas atendidas en un centro de atención terciaria.
PUBERTAD NORMAL. MECANISMOS MOLECULARES Y FISIOPATOLOGÍA: La señal exacta que da inicio a la pubertad sigue siendo un misterio. Pero se sabe que la genética juega un rol fundamental con las contribuciones del ambiente, nutrición y sexo. Varios factores clave han sido identificados; la kisspeptina, una hormona peptídica expresada en el hipotálamo funciona como un ligando que se une a su receptor (KISS1R), y está presente en la neurona secretora de GnRH. A medida que incrementan los niveles de kisspeptina, aumenta la amplitud y frecuencia de la pulsatilidad de GnRH. Río arriba se encuentra la neuroquinina B, que actúa sobre su receptor NK3R. La neuroquinina B actúa en concierto con kisspeptina favoreciendo el desarrollo de la pubertad.
PUBERTAD PRECOZ CENTRAL: ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO.
Etiología: El 90% de las niñas y el 25-60% de los niños con PPC tienen una causa idiopática. Varias causas y condiciones se asocian a mayor riesgo de PPC, como alteraciones estructurales y funcionales del SNC, tumores, infección, enfermedad granulomatosa, trauma e injuria de SNC, síndromes, genopatías. Se han identificado mutaciones asociadas a PPC. Mutaciones con ganancia de función tanto de kisspeptina como como de KISS1R. Otras anomalías involucran el gen Makorin ring finger protein 3 (MKRN3), que actúa como un inhibidor de la pubertad. Las mutaciones con pérdida de función en MKRN3 se asocian a PPC. Su función se relaciona con la poliubiquitnilación de Nptx1. MKRN3 está metilado maternalmente, se expresa sólo la copia del gen paterno. Delta-like homolog 1 (DLK-1) también presenta impronta genómica y que se expresa paternalmente. Codifica una proteína expresada en neuronas de kisspetina, es parte de la vía Notch, con rol en la proliferación y diferenciación de la pituitaria.
Estudio diagnóstico: Debe comprender una historia clínica cuidadosa, radiografía de edad ósea, si ésta es superior a 2,5 DE de avance, es más probable estar ante pubertad precoz, y es un indicador del potencial de talla. Estudio de laboratorio incluye gonadotrofinas y esteroides sexuales. Dependiendo ensayo utilizado y horario, valores aleatorios pueden ser variables. Se debe realizar medición con metodología ultrasensible como la inmunoquimioluminiscencia, que tiene un límite inferior de detección de 0,1 mUI/L. Concentraciones de LH˂0,3 mUI/L están en rango prepuberal, y niveles sobre 0,3 mUI/L indican pubertad. Niveles de FSH son de utilidad diagnóstica limitada. Gonadotrofinas suprimidas y esteroides sexuales elevados indican una PP periférica. Si se sospecha PPC, se debe realizar prueba de estimulación con GnRH, se usan para ello análogos de GnRH (GnRHa). Existe pubertad cuando valor máximo de LH estimulado es de al menos 4 a 6 mUI/L.
Respecto a realizar RNM cerebral en niñas con PPC. En 2009, 30 expertos internacionales refirieron que sin hallazgos neurológicos clínicos o progresión puberal rápida la incidencia de hallazgos cerebrales disminuye con la edad. Las anomalías de SNC se encuentran entre un 8 a 15% de niñas con PPC, pero entre 6 y 8 años sólo entre un 0 y 2%. En niñas asintomáticas con PPC debe discutirse este examen. En niños con PPC se les debe realizar a todos. La ultrasonografía pélvica puede proporcionar información útil si las características clínicas y bioquímicas son equívocas.
TRATAMIENTO.
Objetivos de tratamiento: El objetivo principal del tratamiento con niños con PPC es preservar talla adulta. La ganancia de talla es variable y se relacionada con la edad en que se inicia el tratamiento. Respecto a las repercusiones psicológicas de PPC, la literatura es controversial.
Opciones de tratamiento: Las niñas con PPC tratadas antes de los 6 años tienen la mayor ganancia en talla adulta, las tratadas entre los 6 y 8 años tienen una respuesta variable y moderada. No hay beneficio en términos de estatura en las niñas tratadas ≥ 8 años. Las decisiones de tratamiento en niñas con inicio de la pubertad entre 6 a 8 años deben ser individualizadas, pero en los niños con PPC la terapia debe considerarse en todos con evidencia de compromiso de talla. El tratamiento estándar son los GnRHa. El acetato de leuprolide mensual intramuscular, GnRHa de acción prolongada se ha usado. Se han desarrollado nuevos GnRHa de liberación prolongada. Estudios evidencian que la supresión bioquímica con dosis de GnRHa de depósito cada 3 meses es menor que con administración mensual. No obstante la respuesta clínica es equivalente. GnRHa de liberación prolongada de administración cada 6 meses son eficaces y seguros. El implante subcutáneo de histrelina requiere procedimiento quirúrgico ambulatorio menor para su instalación. Se indica reemplazo anual, pero puede suprimir la pubertad hasta por 2 años.
Seguridad y efectos adversos: Los efectos secundarios más comunes son leves e inespecíficos, como cefalea y sofocos. Entre el 10 y 15% de los individuos tratados presentan reacciones cutáneas locales en sitio de inyecciones de depósito. En raras ocasiones se han notificado abscesos estériles.
Resultados: El principal objetivo del tratamiento es la preservación del potencial de talla. Un estudio observó una diferencia de 14,1 cm en la talla de niñas tratadas y no tratadas con PPC antes de los 5 años de edad, en comparación con una diferencia de 4,2 cm en las de más de 5 años. El tratamiento con GnRHa hasta la edad de 11 años y una edad ósea de 12 años se ha asociado con la mayor talla adulta. No hay diferencias en fertilidad entre mujeres tratadas y no tratadas. No existe evidencia bien fundamentada de que paciente con PPC tratadas tengan mayor riesgo de síndrome de ovario poliquístico. La densidad mineral ósea puede disminuir durante el tratamiento con GnRHa, pero se recupera igualándose a la de controles en pocos años después de tratamiento.
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS: Actualmente la única opción para tratamiento de PPC son los GnRHa. Estos agentes provocan una activación inicial del eje HHG lo que es inconveniente para su uso. Aunque un antagonista puro de GnRH evitaría ésto, no se ha encontrado ninguno que sea seguro y efectivo. Otra estrategia podría ser un agonista o antagonista de sistema kisspetina, hay estudios en curso. Dado el papel de MKRN3 en la poliubiquitinilación de Nptx1, se ha propuesto usar inhibidores de proteosoma que pueden inhibir esta vía como Bortezomib y Carfilzomib. Otra opción propuesta ha sido dirigirse a la vía Notch en el contexto de mutaciones en DLK-1.
CONCLUSIÓN: Se continúan realizando descubrimientos científicos reveladores y quedan muchas preguntas sin respuesta particularmente respecto a los fundamentos genéticos. La PPC es una condición para la cual existe una modalidad de tratamiento principal: los GnRHa. Estudios prospectivos multicéntricos en un futuro aumentarán nuestro arsenal terapéutico.
Comentado por:
Dra. Claudia Lozano Canales
Residente Endocrinología Pediátrica
Pontificia Universidad Católica de Chile
Diagnosis and management of central diabetes insipidus in adults.
Diagnosis and management of central diabetes insipidus in adults.
Garrahy A, Moran C, Thompson CJ
Clin Endocrinol (Oxf). 2018 Sep 30.
http://doi.org/10.1111/cen.13866
Comentado por el Dr. Cristian Aguilar Dreyse. Residente de Endocrinología Adultos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
INTRODUCCIÓN: La Diabetes Insípida Central (DIC), se caracteriza por poliuria hipotónica causada por deterioro en la secreción de hormona antidiurética (ADH) desde la hipófisis posterior. En la práctica clinica es relevante diferenciarlo de la resistencia a ADH a nivel renal, la cual se denomina diabetes insípida nefrogenica (DIN). En general la Diabetes nefrogenica es infrecuente en los adultos a menos que estén en tratamiento con litio u otros fármacos. El diagnóstico de DIC es clínico y de laboratorio, pero el Gold Standard es el test de deprivacion de agua, el cual de todas formas no está carente de errores en su interpretación.
Sumado a esto la medición de ADH en plasma mejora la precisión diagnostica, pero la técnica por radioinmunoensayo es compleja desde el punto de vista técnico y no está disponible en muchos laboratorios. Actualmente la medición de copeptina se ha utilizado de manera fiable para determinar de manera indirecta la medición de ADH, sin las dificultades técnicas que implica la medición de ADH. Como parte del proceso diagnostico cuantificar la intensidad de la sed también es parte del diagnóstico diferencial. Una vez establecido el diagnóstico de DIC, el siguiente paso es establecer la causa, lo cual a su vez permitirá definir manejo y pronostico.
Causas Diabetes insípida Central
La DIC es manifestacion de daño o interrupción del 90% de las neuronas hipotalámicas que descienden desde el núcleo paraventricular y supraoptico hasta la hipófisis posterior. Entre las causas destacan cirugía transesfenoidal (patrón trifásico), craneofaringioma, adenoma hipofisario no funcionantes, metástasis (pulmón y mama), enfermedades infiltrativas, autoinmunes entre otras.
Diagnóstico de Diabetes Insípida Central.
La anamnesis y el examen físico, una detallada historia de fármacos (litio), antecedentes de Traumatismo cráneo-encefálico (TEC), signos y síntomas de Pan-Hipopituitarismo, alteraciones de campo visual, son parte de la evaluacion inicial.
La confirmación de una poliuria hipotónica, es el siguiente paso, junto con descartar hiperglicemia, hipercalcemia, hipokalemia, o falla renal. Una Osmolaridad urinaria < 300 mOsm/kg, junto con Osmolaridad plasmática > 293 mOsm/kg, son elementos que apoyan el diagnóstico. Sin embargo es frecuente valores con sobreposicion por lo cual el test de privación de agua es el siguiente paso. Este consta de 2 fases, la primera estimular la liberación de ADH por la deshidratación provocada por privación de agua libre. En condiciones normales la Osmolaridad urinaria se eleva > 750 mOsm/kg con caída de la diuresis. La segunda etapa permite diferenciar la DIC de DIN. Consiste en la administración de análogo de desmopresina (DDAVP) subcutáneo o intramuscular. La elevación de la Osmolaridad urinaria > 750 mOsm/kg permite confirmar el diagnóstico de DIC, por déficit de ADH. En caso de falta de respuesta el origen nefrogenico se establece por resistencia a ADH en el túbulo colector. Cabe destacar que una DIC de larga data puede dar un falso (-) cuando se administra desmopresina, esto por un down regulation de los receptores a nivel renal. Lo opuesto ocurre si la causa es nefrogenica, que frente a una reducción de la ADH genera un upregulation de los receptores con aumento de la Osmolaridad.
Medición directa de ADH
La medición de ADH es difícil, debido a la inestabilidad estructural, además de los requisitos de procesamiento precoz y congelado que requiere para una interpretación adecuada. A esto se suma la falta de elevación frente al estímulo fisiológico. En algunos casos esto se puede optimizar con la administración de solución hipertónica al 3% para estimular la liberación de ADH.
Medición de Copeptina
Copeptina es un precursor de ADH, pre-provasopresina y es secretada en cantidades equimolares desde la neurohipofisis en respuesta a estímulos osmolares y hemodinámicos. Su medición es con una técnica inmunometrica más fácil de procesar que ADH. Además tiene alta especificidad y sensibilidad para diagnosticar DIC (95%).
Medición de la sed.
La medición de la sed se puede realizar por medio de una escala visual análoga. Tiene el problema de la subjetividad en la interpretación. Sin embargo frente al diagnóstico de Diabetes Adipsica la ausencia de osmoregulacion durante el test de privación de agua o durante la infusión de solución hipertónica es el Gold Standard para el diagnóstico.
Exámenes complementarios
Una vez establecida la sospecha de DIC, el siguiente paso es realizar una Resonancia Magnética con Gadolinio para evaluar procesos infiltrativos o tumorales en relación a neurohipofisis o tallo hipofisario. Cabe destacar que las metástasis de pulmón o mama pueden ser el debut de la enfermedad.
TRATAMIENTO: En general el tratamiento tiene 3 pilares: sustitución de agua libre, administración de desmopresina y tratar la causa subyacente. Los análogos de desmopresina tienen una vida media larga y se pueden administrar oral, subcutáneo e intramuscular. En general la vía parenteral es 100 veces la biodisponibilidad oral. Frente a cuadros agudos como una cirugía craneal la sustitución solo se realiza después de 48 hrs o poliuria persistente que implique alteración en electrolitos plasmáticos o hemodinámicos.
En la DIC crónica la dosis de DDAVP depende del déficit que tenga el paciente. Se puede comenzar con 100-200 ug en la noche vo para el control de la nicturia. Frente a déficit severo se puede requerir 200 ug 3 veces al dia vo. Además la hiponatremia está presente en un 27 % de los pacientes quienes tienen mayor riesgo de fractura, caídas y morbilidad. Frente a este riesgo de hiponatremia se sugiere que los pacientes tengan una vez a la semana una eliminación adicional de agua libre (un aumento en la frecuencia de micción con retraso en la administración de dosis diaria) y posteriormente reiniciar la dosis de DDAVP habitual para retomar la euvolemia. Otra consideración es la ingesta concomitante de alcohol, en especial cerveza (contenido hipotónico) y en personas sanas la supresión de ADH por etanol.
CONCLUSIÓN: En general el diagnóstico de DIC es engorroso y complejo, por los test de laboratorio y el test de privación de agua que requiere. La medición de copeptina es una técnica prometedora para agilizar el diagnostico frente a síndromes poliúricos hipotónicos, y de hecho ya está incorporado en centros especializados. La pesquisa continua de la hiponatremia por exceso de DDAVP es prioritaria frente a la morbimortalidad que implica.
Comentado por:
Dr. Cristian Aguilar Dreyse
Residente Endocrinología Adultos
Hospital Clínico de la Universidad de Chile
Garrahy A, Moran C, Thompson CJ
Clin Endocrinol (Oxf). 2018 Sep 30.
http://doi.org/10.1111/cen.13866
Comentado por el Dr. Cristian Aguilar Dreyse. Residente de Endocrinología Adultos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
INTRODUCCIÓN: La Diabetes Insípida Central (DIC), se caracteriza por poliuria hipotónica causada por deterioro en la secreción de hormona antidiurética (ADH) desde la hipófisis posterior. En la práctica clinica es relevante diferenciarlo de la resistencia a ADH a nivel renal, la cual se denomina diabetes insípida nefrogenica (DIN). En general la Diabetes nefrogenica es infrecuente en los adultos a menos que estén en tratamiento con litio u otros fármacos. El diagnóstico de DIC es clínico y de laboratorio, pero el Gold Standard es el test de deprivacion de agua, el cual de todas formas no está carente de errores en su interpretación.
Sumado a esto la medición de ADH en plasma mejora la precisión diagnostica, pero la técnica por radioinmunoensayo es compleja desde el punto de vista técnico y no está disponible en muchos laboratorios. Actualmente la medición de copeptina se ha utilizado de manera fiable para determinar de manera indirecta la medición de ADH, sin las dificultades técnicas que implica la medición de ADH. Como parte del proceso diagnostico cuantificar la intensidad de la sed también es parte del diagnóstico diferencial. Una vez establecido el diagnóstico de DIC, el siguiente paso es establecer la causa, lo cual a su vez permitirá definir manejo y pronostico.
Causas Diabetes insípida Central
La DIC es manifestacion de daño o interrupción del 90% de las neuronas hipotalámicas que descienden desde el núcleo paraventricular y supraoptico hasta la hipófisis posterior. Entre las causas destacan cirugía transesfenoidal (patrón trifásico), craneofaringioma, adenoma hipofisario no funcionantes, metástasis (pulmón y mama), enfermedades infiltrativas, autoinmunes entre otras.
Diagnóstico de Diabetes Insípida Central.
La anamnesis y el examen físico, una detallada historia de fármacos (litio), antecedentes de Traumatismo cráneo-encefálico (TEC), signos y síntomas de Pan-Hipopituitarismo, alteraciones de campo visual, son parte de la evaluacion inicial.
La confirmación de una poliuria hipotónica, es el siguiente paso, junto con descartar hiperglicemia, hipercalcemia, hipokalemia, o falla renal. Una Osmolaridad urinaria < 300 mOsm/kg, junto con Osmolaridad plasmática > 293 mOsm/kg, son elementos que apoyan el diagnóstico. Sin embargo es frecuente valores con sobreposicion por lo cual el test de privación de agua es el siguiente paso. Este consta de 2 fases, la primera estimular la liberación de ADH por la deshidratación provocada por privación de agua libre. En condiciones normales la Osmolaridad urinaria se eleva > 750 mOsm/kg con caída de la diuresis. La segunda etapa permite diferenciar la DIC de DIN. Consiste en la administración de análogo de desmopresina (DDAVP) subcutáneo o intramuscular. La elevación de la Osmolaridad urinaria > 750 mOsm/kg permite confirmar el diagnóstico de DIC, por déficit de ADH. En caso de falta de respuesta el origen nefrogenico se establece por resistencia a ADH en el túbulo colector. Cabe destacar que una DIC de larga data puede dar un falso (-) cuando se administra desmopresina, esto por un down regulation de los receptores a nivel renal. Lo opuesto ocurre si la causa es nefrogenica, que frente a una reducción de la ADH genera un upregulation de los receptores con aumento de la Osmolaridad.
Medición directa de ADH
La medición de ADH es difícil, debido a la inestabilidad estructural, además de los requisitos de procesamiento precoz y congelado que requiere para una interpretación adecuada. A esto se suma la falta de elevación frente al estímulo fisiológico. En algunos casos esto se puede optimizar con la administración de solución hipertónica al 3% para estimular la liberación de ADH.
Medición de Copeptina
Copeptina es un precursor de ADH, pre-provasopresina y es secretada en cantidades equimolares desde la neurohipofisis en respuesta a estímulos osmolares y hemodinámicos. Su medición es con una técnica inmunometrica más fácil de procesar que ADH. Además tiene alta especificidad y sensibilidad para diagnosticar DIC (95%).
Medición de la sed.
La medición de la sed se puede realizar por medio de una escala visual análoga. Tiene el problema de la subjetividad en la interpretación. Sin embargo frente al diagnóstico de Diabetes Adipsica la ausencia de osmoregulacion durante el test de privación de agua o durante la infusión de solución hipertónica es el Gold Standard para el diagnóstico.
Exámenes complementarios
Una vez establecida la sospecha de DIC, el siguiente paso es realizar una Resonancia Magnética con Gadolinio para evaluar procesos infiltrativos o tumorales en relación a neurohipofisis o tallo hipofisario. Cabe destacar que las metástasis de pulmón o mama pueden ser el debut de la enfermedad.
TRATAMIENTO: En general el tratamiento tiene 3 pilares: sustitución de agua libre, administración de desmopresina y tratar la causa subyacente. Los análogos de desmopresina tienen una vida media larga y se pueden administrar oral, subcutáneo e intramuscular. En general la vía parenteral es 100 veces la biodisponibilidad oral. Frente a cuadros agudos como una cirugía craneal la sustitución solo se realiza después de 48 hrs o poliuria persistente que implique alteración en electrolitos plasmáticos o hemodinámicos.
En la DIC crónica la dosis de DDAVP depende del déficit que tenga el paciente. Se puede comenzar con 100-200 ug en la noche vo para el control de la nicturia. Frente a déficit severo se puede requerir 200 ug 3 veces al dia vo. Además la hiponatremia está presente en un 27 % de los pacientes quienes tienen mayor riesgo de fractura, caídas y morbilidad. Frente a este riesgo de hiponatremia se sugiere que los pacientes tengan una vez a la semana una eliminación adicional de agua libre (un aumento en la frecuencia de micción con retraso en la administración de dosis diaria) y posteriormente reiniciar la dosis de DDAVP habitual para retomar la euvolemia. Otra consideración es la ingesta concomitante de alcohol, en especial cerveza (contenido hipotónico) y en personas sanas la supresión de ADH por etanol.
CONCLUSIÓN: En general el diagnóstico de DIC es engorroso y complejo, por los test de laboratorio y el test de privación de agua que requiere. La medición de copeptina es una técnica prometedora para agilizar el diagnostico frente a síndromes poliúricos hipotónicos, y de hecho ya está incorporado en centros especializados. La pesquisa continua de la hiponatremia por exceso de DDAVP es prioritaria frente a la morbimortalidad que implica.
Comentado por:
Dr. Cristian Aguilar Dreyse
Residente Endocrinología Adultos
Hospital Clínico de la Universidad de Chile
Congreso 2018: Tres concurridas jornadas que estuvieron marcadas por la emotividad de los 60 años de la SOCHED y cambio de Directorio
El XXIX Congreso Chileno de Endocrinología y Diabetes que se desarrolló en Coquimbo desde el 8 al 10 de noviembre tuvo tres intensas jornadas. Lo transversal del programa científico dio origen a actualización, intercambio de conocimientos, ideas y discusión científica entre los más de 600 asistentes interesados en distintas áreas de la endocrinología y la diabetes que estuvieron presentes en el evento. Fue así como los salones de todas las sesiones permanecieron con amplia asistencia y participación de la audiencia. Así mismo los inéditos talleres paralelos destinados a enfermeras y Ley Ricarte Soto en bombas de insulina, contaron con gran interés de asistencia.
En la oportunidad se presentaron dos consensos. El primero, Simposio Pre-congreso “Rol de la Cirugía Bariátrica / Metabólica en el manejo de la Diabetes Mellitus Tipo 2”, que fue el producto de un trabajo conjunto entre la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes (SOCHED) y la Sociedad Chilena de Cirugía Bariátrica y Metabólica (SCCBM), tuvo amplia recepción entre los presentes. Así mismo, el Grupo de Estudio Óseo de la Sociedad presentó el Consenso SOCHED sobre Densitometría en la práctica clínica. Ambos consensos están próximos a publicarse en la Revista Médica de Chile.
El desarrollo del Congreso, estuvo marcado por la conmemoración de los 60 años de la fundación de la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes. En la ceremonia inaugural el Dr. José Manuel López hizo un repaso de la historia de la Sociedad con la Conferencia “60 años SOCHED”, que emocionó a muchos de los presentes y mostró a los más jóvenes lo que ha sido la trayectoria de SOCHED desde sus inicios. En la oportunidad la Dra. Aylwin hizo un reconocimiento a los ex presidentes y directorios que los han acompañado entregando a los expresidentes presentes una medalla conmemorativa por su valioso aporte en el desarrollo de la Sociedad. Destacó la presencia del Dr. Alfredo Jadresic, socio fundador, primer tesorero y presidente entre los años 1965-1966, quien dirigió unas emotivas palabras a los presentes. La ceremonia culminó con un brillante Concierto de Gala interpretado por la Orquesta Sinfónica Juvenil De La Antena , orquesta local, dirigida por el Maestro Mauricio Ibacache.
También la Cena de Clausura, estuvo dedicada a los 60 años. Al respecto la Dra. Aylwin comentó que habían dejado las principales actividades conmemorativas para efectuarlas en el seno del Congreso “para poder compartir con el máximo de socios que están repartidos en todo el país y con los amigos de SOCHED que año a año asisten a nuestros congresos”.
En tanto, en la Asamblea General de Socios la Dra. Carmen Gloria Aylwin efectuó la cuenta pública de su período como Presidente SOCHED, destacando las principales actividades y acuerdos del período y se despidió expresando “¡Gracias al Directorio 2017-2018! y ¡¡ Gracias a todos por el honor de haber presidido SOCHED!!!” La cuenta fue aprobada de manera unánime, como así mismo la cuenta del Tesorero Dr. José Miguel Domínguez.
Durante la misma se dio la bienvenida a los nuevos socios y se anunció que el Dr. Claudio Liberman había sido designado por el directorio como el socio Honorario 2018. La noticia fue muy bien recibida por los asistentes.
Finalmente se realizó el cambio de mando, y como es tradición, la Dra. Aylwin hizo entrega al Dr. Pedro Pineda, de la “Clava” símbolo de mando Mapuche que instauró como símbolo la Dra. Gladys Larenas al final de su período.
Visiblemente emocionado, el nuevo presidente, Dr. Pineda, agradeció a los socios la confianza depositada, y señaló que es “un honor” presidir la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes.
En la ceremonia de clausura, el Secretario Ejecutivo del XXIX Congreso SOCHED, Dr. Francisco Cordero, agradeció a todos quienes hicieron posible la actividad, los auspicios de la industria, a quienes patrocinaron en el congreso, y efectuó un balance positivo en cuanto a asistencia, participación y calidad de los conferencistas extranjeros y nacionales.
En la oportunidad se presentaron dos consensos. El primero, Simposio Pre-congreso “Rol de la Cirugía Bariátrica / Metabólica en el manejo de la Diabetes Mellitus Tipo 2”, que fue el producto de un trabajo conjunto entre la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes (SOCHED) y la Sociedad Chilena de Cirugía Bariátrica y Metabólica (SCCBM), tuvo amplia recepción entre los presentes. Así mismo, el Grupo de Estudio Óseo de la Sociedad presentó el Consenso SOCHED sobre Densitometría en la práctica clínica. Ambos consensos están próximos a publicarse en la Revista Médica de Chile.
El desarrollo del Congreso, estuvo marcado por la conmemoración de los 60 años de la fundación de la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes. En la ceremonia inaugural el Dr. José Manuel López hizo un repaso de la historia de la Sociedad con la Conferencia “60 años SOCHED”, que emocionó a muchos de los presentes y mostró a los más jóvenes lo que ha sido la trayectoria de SOCHED desde sus inicios. En la oportunidad la Dra. Aylwin hizo un reconocimiento a los ex presidentes y directorios que los han acompañado entregando a los expresidentes presentes una medalla conmemorativa por su valioso aporte en el desarrollo de la Sociedad. Destacó la presencia del Dr. Alfredo Jadresic, socio fundador, primer tesorero y presidente entre los años 1965-1966, quien dirigió unas emotivas palabras a los presentes. La ceremonia culminó con un brillante Concierto de Gala interpretado por la Orquesta Sinfónica Juvenil De La Antena , orquesta local, dirigida por el Maestro Mauricio Ibacache.
También la Cena de Clausura, estuvo dedicada a los 60 años. Al respecto la Dra. Aylwin comentó que habían dejado las principales actividades conmemorativas para efectuarlas en el seno del Congreso “para poder compartir con el máximo de socios que están repartidos en todo el país y con los amigos de SOCHED que año a año asisten a nuestros congresos”.
En tanto, en la Asamblea General de Socios la Dra. Carmen Gloria Aylwin efectuó la cuenta pública de su período como Presidente SOCHED, destacando las principales actividades y acuerdos del período y se despidió expresando “¡Gracias al Directorio 2017-2018! y ¡¡ Gracias a todos por el honor de haber presidido SOCHED!!!” La cuenta fue aprobada de manera unánime, como así mismo la cuenta del Tesorero Dr. José Miguel Domínguez.
Durante la misma se dio la bienvenida a los nuevos socios y se anunció que el Dr. Claudio Liberman había sido designado por el directorio como el socio Honorario 2018. La noticia fue muy bien recibida por los asistentes.
Finalmente se realizó el cambio de mando, y como es tradición, la Dra. Aylwin hizo entrega al Dr. Pedro Pineda, de la “Clava” símbolo de mando Mapuche que instauró como símbolo la Dra. Gladys Larenas al final de su período.
Visiblemente emocionado, el nuevo presidente, Dr. Pineda, agradeció a los socios la confianza depositada, y señaló que es “un honor” presidir la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes.
En la ceremonia de clausura, el Secretario Ejecutivo del XXIX Congreso SOCHED, Dr. Francisco Cordero, agradeció a todos quienes hicieron posible la actividad, los auspicios de la industria, a quienes patrocinaron en el congreso, y efectuó un balance positivo en cuanto a asistencia, participación y calidad de los conferencistas extranjeros y nacionales.
Dra. Aylwin efectuando discurso inaugural del XXIX Congreso SOCHED.
Dr. Francisco Cordero dando la bienvenida a los asistentes.
Dr. José Manuel López efectuando la Conferencia "60 años SOCHED".
Concierto de Gala 60 años SOCHED, Orquesta Sinfónica Juvenil de La Antena. Director Sr. Mauricio Ibacache V.
Lanzamiento Consenso Cirugía Bariatrica en DM2
Alta asistencia en Precongreso.
Alta participación en presentación de Posters
Dr. Claudio Liberman, Socio Honorario 2018
Dr. Germán Iñiguez, elegido como Vicepresidente
Invitados Internacionales
Presentación Dra. Bruzzone, Socia Honoraria 2017.
Gran interés demostraron las enfermeras en talleres educativos de enfermería
Alta convocatoria a charlas programa científico
Cena de Clausura
Destacada participación de la Dra. Carmen Gloria Aylwin en entrevista acerca de la Diabetes en Canal 24 Horas
En el contexto de la conmemoración del Día Mundial de la Diabetes 2018, que se celebró el miércoles 14 de noviembre, la Dra. Carmen Gloria Aylwin, Past President de la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes (SOCHED), tuvo una destacada participación en una entrevista efectuada en el estudio del Canal 24 Horas, que correspondió a la sección “El especialista responde”, del noticiero “Tu Mañana”. En la instancia, la Dra. Aylwin abordó distintos tópicos relacionados con la enfermedad.
Puede visualizar la entrevista AQUÍ
Puede visualizar la entrevista AQUÍ
El Especialista Responde: Diabetes
Medio: TVN / Canal 24 Horas
Tema: Día Mundial de la Diabetes
Fuente: Dra. Carmen Gloria Aylwin
Fecha: 14/11/2018
Link: https://www.24horas.cl/noticiarios/
Tema: Día Mundial de la Diabetes
Fuente: Dra. Carmen Gloria Aylwin
Fecha: 14/11/2018
Link: https://www.24horas.cl/noticiarios/
En el Día Mundial de la Diabetes 2018 se destaca el rol fundamental de la familia en el manejo de la enfermedad.
La Diabetes se ha convertido en uno de los principales problemas de salud del siglo 21 y se le considera una epidemia mundial. Se caracteriza por un exceso de azúcar en la sangre y muchas personas que son diabéticas, no saben que tienen la enfermedad.
La diabetes ocurre cuando el páncreas, una glándula ubicada detrás del estómago, no produce suficiente cantidad de la hormona insulina, o cuando el cuerpo no puede utilizar la insulina en forma adecuada. La insulina ayuda a transportar el azúcar de la sangre al interior de las células donde se convierte en energía, y así obtenemos la energía necesaria para todas las actividades de la vida diaria. Si este proceso no se efectúa adecuadamente la glucosa se acumula en la sangre dando origen a la diabetes.
El núcleo familiar es imprescindible para el enfrentamiento de cualquier situación adversa, es por ello que la Federación Internacional de Diabetes (IDF, por su sigla en inglés), ha focalizado la atención de este día mundial 2018 en el apoyo que la familia pueda brindar al paciente. Y es que su rol es clave para abordar los factores de riesgo modificables para la diabetes tipo 2 (DM2). Más de 425 millones de personas viven actualmente con diabetes. La mayoría de estos casos son DM2, que en gran parte se puede prevenir mediante la actividad física regular, una dieta sana y equilibrada, y la promoción de entornos de vida saludables.
“Tenemos que comprender que como familia tenemos un rol fundamental en promover salud en nuestro núcleo. Además, también debemos apoyar y acompañar a aquellas personas que ya tienen diabetes, para que ellas puedan prevenir las complicaciones crónicas de la enfermedad”, afirmó la Dra. Carmen Gloria Aylwin, Past President de SOCHED, quien destacó que las principales medidas de prevención como también de control comienzan por tener un estilo de vida saludable.
Todas las familias se ven potencialmente afectadas por la diabetes y, por lo tanto, el conocimiento de los signos, síntomas y factores de riesgo para todos los tipos de diabetes es vital para detectarlo temprano. Es por ello que la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes (SOCHED), entrega recomendaciones y material informativo con respecto a esta enfermedad:
La diabetes ocurre cuando el páncreas, una glándula ubicada detrás del estómago, no produce suficiente cantidad de la hormona insulina, o cuando el cuerpo no puede utilizar la insulina en forma adecuada. La insulina ayuda a transportar el azúcar de la sangre al interior de las células donde se convierte en energía, y así obtenemos la energía necesaria para todas las actividades de la vida diaria. Si este proceso no se efectúa adecuadamente la glucosa se acumula en la sangre dando origen a la diabetes.
El núcleo familiar es imprescindible para el enfrentamiento de cualquier situación adversa, es por ello que la Federación Internacional de Diabetes (IDF, por su sigla en inglés), ha focalizado la atención de este día mundial 2018 en el apoyo que la familia pueda brindar al paciente. Y es que su rol es clave para abordar los factores de riesgo modificables para la diabetes tipo 2 (DM2). Más de 425 millones de personas viven actualmente con diabetes. La mayoría de estos casos son DM2, que en gran parte se puede prevenir mediante la actividad física regular, una dieta sana y equilibrada, y la promoción de entornos de vida saludables.
“Tenemos que comprender que como familia tenemos un rol fundamental en promover salud en nuestro núcleo. Además, también debemos apoyar y acompañar a aquellas personas que ya tienen diabetes, para que ellas puedan prevenir las complicaciones crónicas de la enfermedad”, afirmó la Dra. Carmen Gloria Aylwin, Past President de SOCHED, quien destacó que las principales medidas de prevención como también de control comienzan por tener un estilo de vida saludable.
Todas las familias se ven potencialmente afectadas por la diabetes y, por lo tanto, el conocimiento de los signos, síntomas y factores de riesgo para todos los tipos de diabetes es vital para detectarlo temprano. Es por ello que la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes (SOCHED), entrega recomendaciones y material informativo con respecto a esta enfermedad:
Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018.
A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)
Davies M, D’Alessio,D Fradkin J et al
Diabetes Care 2018 Sep dci180033
https://doi.org/10.2337/dci18-0033
Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes
Wiviott S, Raz I, Bonaca et al for the DECLARE–TIMI 58 Investigators
The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on November 12, 2018.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1812389