Alertas Bibliograficas – Ciencias Básicas
Reunión Clínica Agosto 2018
CENTRO SAVAL MANQUEHUE
Av. Manquehue Norte 1407 Piso 1 (frente estacionamiento Clínica Alemana)
Av. Manquehue Norte 1407 Piso 1 (frente estacionamiento Clínica Alemana)
Sábado 11 Agosto 2018
T E M A R I O
09:30 – 10:15 horas
Caso 1 “Compromiso hepático en hipertiroidismo” Ver Caso
Presenta: Dra. María Inés Barra
Becada de Endocrinología Adulto
Servicio de Endocrinología. Hospital Clínico Universidad Católica
Grupo Pontificia Universidad Católica de Chile
10:15 – 11:00 horas
Caso 2 “Acidosis Láctica Severa. Caso Clínico” Ver Caso
Presenta: Dra. Silvana Muñoz
Unidad de Diabetes. Hospital San Juan de Dios
Grupo Occidente
11:00 – 11:15 CAFÉ
Reuniones Clínicas Anteriores Calendario
Pasajero relata emergencia médica en avión procedente de Miami
Medio: LUN
Tema: Hipertiroidismo no tratado.
Fuente: Dr. Pedro Pineda
Fecha: 11/08/2018
Link: http://www.lun.com/Pages/NewsDetail.aspx?dt=2018-08-11&PaginaId=6&bodyid=0
Tema: Hipertiroidismo no tratado.
Fuente: Dr. Pedro Pineda
Fecha: 11/08/2018
Link: http://www.lun.com/Pages/NewsDetail.aspx?dt=2018-08-11&PaginaId=6&bodyid=0
Dr. Francisco Pérez asume como Director del INTA
En una ceremonia realizada en instalaciones del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos Dr. Fernando Monckeberg (INTA) de la Universidad de Chile, el viernes 3 de agosto, el editor de la Revista Chilena de Endocrinología y Diabetes y socio SOCHED, Dr. Francisco Pérez, asumió como Director del INTA período 2018-2022. La instancia estuvo presidida por el rector de la Universidad Dr. Ennio Vivaldi, y estuvieron presentes los ex directores de INTA, autoridades de dicha casa de estudios y de sociedades científicas. De la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes estuvo presente la Dra. Carmen Gloria Aylwin (Presidente), el Dr. Germán Iñíguez (Presidente Comité Científico), y también estaban presentes el Dr. Manuel García de los Ríos (Past President), y la Sra. Nut. Elena Carrasco, quienes acompañaron al Dr. Pérez en el acto que marca el inicio de su nuevo desafío.
En la instancia, el rector Vivaldi felicitó y otorgó la medalla Andrés Bello al nuevo director, por su compromiso con hacer perdurar el importante rol de INTA que en sus distintos roles es un ejemplo de lo que es la preocupación por el conjunto de la sociedad y de la cuestión pública, señalando “Estamos en un momento histórico en que se está restaurando el concepto de universidades públicas”.
En tanto, la Dra. Aylwin destacó los méritos académicos, en investigación y el profesionalismo del Dr. Pérez que lo llevan a este importante logro en su carrera profesional y académica , agregando “es un orgullo para nuestra sociedad científica que uno de sus miembros ocupe este cargo en una institución que ha tenido un rol fundamental en la promoción de salud de nuestro país”
En la instancia, el rector Vivaldi felicitó y otorgó la medalla Andrés Bello al nuevo director, por su compromiso con hacer perdurar el importante rol de INTA que en sus distintos roles es un ejemplo de lo que es la preocupación por el conjunto de la sociedad y de la cuestión pública, señalando “Estamos en un momento histórico en que se está restaurando el concepto de universidades públicas”.
En tanto, la Dra. Aylwin destacó los méritos académicos, en investigación y el profesionalismo del Dr. Pérez que lo llevan a este importante logro en su carrera profesional y académica , agregando “es un orgullo para nuestra sociedad científica que uno de sus miembros ocupe este cargo en una institución que ha tenido un rol fundamental en la promoción de salud de nuestro país”
Dr. Pérez recibe Medalla Andrés Bello de manos del Rector de la Universidad de Chile, Dr. Ennio Vivaldi
De pie: Dr. Francisco Pérez y Dr. Germán Iñiguez. Sentados Dra. Pilar Durruty, Dr. Manuel García de los Ríos, Dra. Carmen Gloria Aylwin, Sra. Elena Carrasco y esposo
Dres. Fernado Monckeberg , Francisco Pérez y Ennio Vivaldi
Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables
Ahlqvist E, Storm P, Käräjämäki A, Martinell M, Dorkhan M, Carlsson A, et al.
Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 May;6(5):361-369.
http://doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30051-2
INTRODUCCIÓN: Ell diagnóstico de la Diabetes Mellitus está basado en un solo metabolito: la glucosa, en circunstancias de que la enfermedad es heterogénea en cuanto a su presentación y evolución. Las guías existentes no son capaces de predecir qué pacientes van a necesitar manejo intensificado o dirigido a ciertas complicaciones. En este contexto, una clasificación más refinada podría identificar desde el diagnóstico aquellas características que otorgan mayor riesgo y podría permitir individualizar el tratamiento. En este escenario, se presenta una nueva clasificación basada en el análisis de seis variables.
MÉTODOS: Se utilizaron datos de 5 cohortes escandinavas de pacientes diabéticos, en los que se realizaron mediciones de glicemia, concentración de Péptido C, anticuerpos GADA, Hb glicosilada, GOT, cetonas, creatinina sérica y genotipificación. La Diabetes tipo 1 se definió como GADA+ y Péptido C menor a 0.3 nmol/L. LADA se definió como GADA+ con Péptido C mayor a 0.3nmol/L. La enfermedad renal crónica se definió como eGFR menor o igual a 60 ml/min por al menos 90 días, y la enfermedad renal terminal se definió como sGFR menor a 15 ml/min por 1.73m2. Microalbuminuria se definió como la excreción de 200ug/minuto o más, o un ratio de Microalbuminuria/Creatininuria de 25mg/nmol o más en hombres y 35mg/nmol o más en mujeres. Retinopatía diabética se diagnosticó por fondo de ojo, Cardiopatía coronaria y Stroke según criterios de ICD-10.
Las variables analizadas fueron escogidas por ser objetivas y fáciles de obtener. Se utilizó: IMC, edad de inicio de diabetes, HOMA, HOMA de función de célula beta y HOMA de insulino-resistencia basado en Péptido C. La presencia de GADA se incluyó como variable binaria. Se realizó análisis de grupos para las variables, y se excluyeron valores extremos (>5 DS de la media). Hombres y mujeres se agruparon por separado.
Se utilizó un método de análisis de información en conglomerado en dos fases.
RESULTADOS: Se describen 5 grupos de pacientes:
Grupo 1: 6.4%. Enfermedad Inmune severa (SAID). Debut precoz, IMC normal o bajo, mal control metabólico, deficiencia de insulina, GADA(+).
Grupo 2: 17.5%. Enfermedad severa insulino-deficiente (SIDD). Inicio precoz, IMC bajo, HOMA-B bajo, mal control metabólico, GADA (-).
Grupo 3: 15.3%. Diabetes insulinoresistente severa (SIRD). HOMA-R alto, IMC alto.
Grupo 4: 21.6%. Diabetes leve asociada a obesidad (MOD). Obesidad pero sin insulinoresistencia.
Grupo 5: 39.1%. Diabetes leve asociada a la edad (MARD). Mayor edad al diagnóstico, aunque con alteraciones metabólicas menores.
Al comparar la progresión de enfermedad, tratamiento y desarrollo de complicaciones entre los grupos, se observó que los grupos 1 y 2 tenían mayor A1C al diagnóstico, lo que se mantuvo a lo largo del seguimiento. La cetoacidosis al diagnóstico fue a su vez más frecuente en los grupos 1 y 2 (31 y 25% respectivamente), versus <5% en los otros grupos. La Hemoglobina glicosilada resultó el principal predictor de cetoacidosis al diagnóstico. El grupo 3 tuvo la mayor prevalencia de esteatohepatitis no alcohólica.
La insulina fue indicada al 42% de los pacientes del grupo 1 y al 29% de los pacientes en el grupo 2, pero se indicó a menos del 4% de los pacientes en otros grupos. A su vez, el tiempo hasta el inicio de insulina fue sustancialmente más corto en el grupo 1.
La proporción de pacientes usando Metformina fue más alta en el grupo 2 y más baja en el grupo 1, sin embargo también se observó baja en el grupo 3 (en quienes uno esperaría que se beneficiaran más, lo que demuestra que la clasificación actual no es capaz de personalizar el tratamiento según la patogenia de cada caso).
Los pacientes del grupo 2 tuvieron el intervalo más corto de inicio de una segunda droga, y el intervalo más largo para lograr meta de control.
En todas las cohortes analizadas los pacientes de grupo 3 tuvieron el mayor riesgo de desarrollar Enfermedad Renal Crónica (5 veces mayor que en el grupo 5).
Los signos precoces de Retinopatía Diabética fueron más observados en el grupo 2, lo cual se replicó en varias cohortes.
En eventos coronarios no se encontraron diferencias significativas.
Por último, no se logró asociar una variante genética común a las cohortes. Se encontró una variante asociada al desarrollo de NASH en el grupo SIRD pero no en el grupo MOD, sugiriendo que SIRD se caracteriza por un tipo de obesidad menos saludable que en el caso de los MOD.
DISCUSIÓN: Esta clasificación propuesta podría identificar a los pacientes con mayor riesgo de presentar complicaciones desde el momento del diagnóstico y podría otorgar información sobre algunos mecanismos subyacentes de la enfermedad, lo que resulta superior a la clasificación utilizada hasta ahora. Tiene la ventaja de considerar variables sencillas que se utilizan tanto en estudios clínicos como en la práctica clínica. Resulta interesante destacar que el riesgo de enfermedad renal fue muy significativo en el grupo con insulinoresistencia severa, lo que confirma la relación entre insulinoresistencia y enfermedad renal (a través de la hipertensión glomerular y la hiperfiltración). Sin embargo, en este estudio se observó alta incidencia de Enfermedad Renal pese a obtenerse niveles razonables de HbA1C, lo que sugiere que la terapia hipoglicemiante puede no ser el tratamiento apropiado para prevenir esta complicación. El análisis demostró que estos grupos no son distintas fases de la nenfermedad, sino que son estables y distintivos, si bien tampoco es posible afirmar que estos grupos correspondan a diversas etiologías. Este estudio sólo incluyó a cohortes escandinavas, por lo que de momento no es necesariamente aplicable a otras poblaciones.
CONCLUSIÓN: En suma, este estudio sugiere que el análisis de algunas variables combinadas es superior a la medición aislada de la glucosa para estimar el riesgo y evolución esperada de la Diabetes. Es el primer paso hacia una clasificación más precisa y útil para ofrecer a cada paciente un tratamiento personalizado.
Comentado por:
Dra. Sofía Hernández
Residente Nutrición Clínica y Diabetología del Adulto
Pontificia Universidad Católica de Chile
Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 May;6(5):361-369.
http://doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30051-2
INTRODUCCIÓN: Ell diagnóstico de la Diabetes Mellitus está basado en un solo metabolito: la glucosa, en circunstancias de que la enfermedad es heterogénea en cuanto a su presentación y evolución. Las guías existentes no son capaces de predecir qué pacientes van a necesitar manejo intensificado o dirigido a ciertas complicaciones. En este contexto, una clasificación más refinada podría identificar desde el diagnóstico aquellas características que otorgan mayor riesgo y podría permitir individualizar el tratamiento. En este escenario, se presenta una nueva clasificación basada en el análisis de seis variables.
MÉTODOS: Se utilizaron datos de 5 cohortes escandinavas de pacientes diabéticos, en los que se realizaron mediciones de glicemia, concentración de Péptido C, anticuerpos GADA, Hb glicosilada, GOT, cetonas, creatinina sérica y genotipificación. La Diabetes tipo 1 se definió como GADA+ y Péptido C menor a 0.3 nmol/L. LADA se definió como GADA+ con Péptido C mayor a 0.3nmol/L. La enfermedad renal crónica se definió como eGFR menor o igual a 60 ml/min por al menos 90 días, y la enfermedad renal terminal se definió como sGFR menor a 15 ml/min por 1.73m2. Microalbuminuria se definió como la excreción de 200ug/minuto o más, o un ratio de Microalbuminuria/Creatininuria de 25mg/nmol o más en hombres y 35mg/nmol o más en mujeres. Retinopatía diabética se diagnosticó por fondo de ojo, Cardiopatía coronaria y Stroke según criterios de ICD-10.
Las variables analizadas fueron escogidas por ser objetivas y fáciles de obtener. Se utilizó: IMC, edad de inicio de diabetes, HOMA, HOMA de función de célula beta y HOMA de insulino-resistencia basado en Péptido C. La presencia de GADA se incluyó como variable binaria. Se realizó análisis de grupos para las variables, y se excluyeron valores extremos (>5 DS de la media). Hombres y mujeres se agruparon por separado.
Se utilizó un método de análisis de información en conglomerado en dos fases.
RESULTADOS: Se describen 5 grupos de pacientes:
Grupo 1: 6.4%. Enfermedad Inmune severa (SAID). Debut precoz, IMC normal o bajo, mal control metabólico, deficiencia de insulina, GADA(+).
Grupo 2: 17.5%. Enfermedad severa insulino-deficiente (SIDD). Inicio precoz, IMC bajo, HOMA-B bajo, mal control metabólico, GADA (-).
Grupo 3: 15.3%. Diabetes insulinoresistente severa (SIRD). HOMA-R alto, IMC alto.
Grupo 4: 21.6%. Diabetes leve asociada a obesidad (MOD). Obesidad pero sin insulinoresistencia.
Grupo 5: 39.1%. Diabetes leve asociada a la edad (MARD). Mayor edad al diagnóstico, aunque con alteraciones metabólicas menores.
Al comparar la progresión de enfermedad, tratamiento y desarrollo de complicaciones entre los grupos, se observó que los grupos 1 y 2 tenían mayor A1C al diagnóstico, lo que se mantuvo a lo largo del seguimiento. La cetoacidosis al diagnóstico fue a su vez más frecuente en los grupos 1 y 2 (31 y 25% respectivamente), versus <5% en los otros grupos. La Hemoglobina glicosilada resultó el principal predictor de cetoacidosis al diagnóstico. El grupo 3 tuvo la mayor prevalencia de esteatohepatitis no alcohólica.
La insulina fue indicada al 42% de los pacientes del grupo 1 y al 29% de los pacientes en el grupo 2, pero se indicó a menos del 4% de los pacientes en otros grupos. A su vez, el tiempo hasta el inicio de insulina fue sustancialmente más corto en el grupo 1.
La proporción de pacientes usando Metformina fue más alta en el grupo 2 y más baja en el grupo 1, sin embargo también se observó baja en el grupo 3 (en quienes uno esperaría que se beneficiaran más, lo que demuestra que la clasificación actual no es capaz de personalizar el tratamiento según la patogenia de cada caso).
Los pacientes del grupo 2 tuvieron el intervalo más corto de inicio de una segunda droga, y el intervalo más largo para lograr meta de control.
En todas las cohortes analizadas los pacientes de grupo 3 tuvieron el mayor riesgo de desarrollar Enfermedad Renal Crónica (5 veces mayor que en el grupo 5).
Los signos precoces de Retinopatía Diabética fueron más observados en el grupo 2, lo cual se replicó en varias cohortes.
En eventos coronarios no se encontraron diferencias significativas.
Por último, no se logró asociar una variante genética común a las cohortes. Se encontró una variante asociada al desarrollo de NASH en el grupo SIRD pero no en el grupo MOD, sugiriendo que SIRD se caracteriza por un tipo de obesidad menos saludable que en el caso de los MOD.
DISCUSIÓN: Esta clasificación propuesta podría identificar a los pacientes con mayor riesgo de presentar complicaciones desde el momento del diagnóstico y podría otorgar información sobre algunos mecanismos subyacentes de la enfermedad, lo que resulta superior a la clasificación utilizada hasta ahora. Tiene la ventaja de considerar variables sencillas que se utilizan tanto en estudios clínicos como en la práctica clínica. Resulta interesante destacar que el riesgo de enfermedad renal fue muy significativo en el grupo con insulinoresistencia severa, lo que confirma la relación entre insulinoresistencia y enfermedad renal (a través de la hipertensión glomerular y la hiperfiltración). Sin embargo, en este estudio se observó alta incidencia de Enfermedad Renal pese a obtenerse niveles razonables de HbA1C, lo que sugiere que la terapia hipoglicemiante puede no ser el tratamiento apropiado para prevenir esta complicación. El análisis demostró que estos grupos no son distintas fases de la nenfermedad, sino que son estables y distintivos, si bien tampoco es posible afirmar que estos grupos correspondan a diversas etiologías. Este estudio sólo incluyó a cohortes escandinavas, por lo que de momento no es necesariamente aplicable a otras poblaciones.
CONCLUSIÓN: En suma, este estudio sugiere que el análisis de algunas variables combinadas es superior a la medición aislada de la glucosa para estimar el riesgo y evolución esperada de la Diabetes. Es el primer paso hacia una clasificación más precisa y útil para ofrecer a cada paciente un tratamiento personalizado.
Comentado por:
Dra. Sofía Hernández
Residente Nutrición Clínica y Diabetología del Adulto
Pontificia Universidad Católica de Chile
Maternal Type 1 Diabetes and Risk of Autism in Offspring.
Xiang AH, Wang X, Martinez MP, Page K, Buchanan TA, Feldman RK.
JAMA. 2018 Jul 3;320(1):89-91.
http://doi.org/10.1001/jama.2018.7614
Comentado por el Dr. Tomás Muñoz Pérez, Residente de Endocrinología Pediátrica, Universidad de Chile IDIMI.
INTRODUCCION: En un estudio previo del mismo grupo de investigadores, se evaluó la prevalencia de trastornos del espectro autista (TEA) en hijos de más de 30.000 madres portadoras de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) previo al embarazo o diabetes gestacional (DG). En esa oportunidad se encontró una asociación positiva, con mayor riesgo en aquellas madres portadoras de DM2 o diagnosticadas con DG antes de las 26 semanas de embarazo.
En esta oportunidad se estudió en forma retrospectiva una cohorte de mujeres embarazadas en los mismos centros, incluyendo aquellas diagnosticadas con diabetes mellitus tipo 1 (DM1), DM2 o DG entre 1995 y 2012. Cabe destacar que todos estos centros pertenecen al mismo consorcio (Kaiser Permanente), utilizándose para el seguimiento la ficha electrónica integrada.
MÉTODOS: Para diagnóstico de DM2 y DG se utilizaron criterios estandarizados, basados en la clasificación CIE-9, y recomendaciones de la ACOG. La exposición fetal a la DG se dividió, basado en la publicación anterior en diagnóstico previo o posterior a las 26 semanas de gestación. El diagnóstico de DM1 se obtuvo de los registros electrónicos y se confirmó al constatar la prescripción de insulina por parte de las pacientes. Para ajustar los resultados se tomaron en cuenta los siguientes posibles confusores: año de nacimiento, edad materna, paridad, nivel educacional y de ingresos, etnicidad, comorbilidad materna y sexo del hijo.
RESULTADOS: Se analizaron los antecedentes de 419.425 niños (51% varones), de los cuales 621 estuvieron expuestos a DM1 materna, 9.453 a DM2 materna, 11.922 a DG diagnosticado hasta las 26 semanas de edad gestacional, y 24.505 después de las 26 semanas. El tiempo de seguimiento promedio fue de 6,9 años (rango intercuartiles de 3,4-11,9 años), en cuyo período se diagnosticó trastorno del espectro autista en 5.827 niños. Las tasas anuales de incidencia de TEA anuales no ajustadas por 1000 niños fueron de 4,4 para la exposición a DM1; 3.6 para DM2; 2.9 para DG a las 26 semanas; 2.1 para DG después de 26 semanas; y 1.8 para sin diabetes.
En relación con la exposición a la diabetes, los HR ajustados según tipo de diabetes materna, destaca que el mayor riesgo lo presentan los hijos de madres con diagnóstico de DM1 (HR 2,36, Intervalo de confianza de 95%: 1,36-4,12), manteniéndose lo observado en la publicación anterior, respecto del mayor riesgo en madres diagnosticadas con DM2 o DG hasta las 26 semanas de embarazo. Los hijos de madres diagnosticadas con DG después de las 26 semanas tuvieron igual riesgo que aquellas sin diagnóstico de diabetes. Se realizó además ajuste por IMC y tabaquismo materno, manteniéndose las tendencias.
Hubo una tendencia no estadísticamente significativa en la incidencia de TEA al comparar hijos de madres diagnosticadas con DG entre los que recibieron o no terapia farmacológica (HR 1,18, intervalo de confianza 95%: 0,97-1,43; p=0,10).
DISCUSIÓN: En la discusión los autores destacan que se mantuvieron los hallazgos del primer estudio, agregando nueva información respecto del riesgo de la exposición fetal a diabetes materna, sobre todo desde las primeras etapas del embarazo. No se tiene claridad aún respecto del mecanismo por el cual esta condición afectaría el neurodesarrollo fetal, pero tendría relación con la severidad clínica y el tiempo temprano de exposición a la alteración metabólica materna. Además, quedan múltiples interrogantes respecto del rol que jugarían otros factores maternos como el control metabólico, variabilidad glicémica, niveles de insulinemia, antoinmunidad materna. También deben explorarse factores genéticos o epigenéticos en el menor, a igual que el rol que podrían tener la prematuridad y las hipoglicemias en período neonatal. Todas estas interrogantes deben analizarse en estudios futuros para determinar de mejor manera los factores asociados a esta patología y posibles estrategias para su prevención.
Comentado por:
Dr. Tomás Muñoz Pérez
Residente Endocrinología Pediátrico
IDIMI
JAMA. 2018 Jul 3;320(1):89-91.
http://doi.org/10.1001/jama.2018.7614
Comentado por el Dr. Tomás Muñoz Pérez, Residente de Endocrinología Pediátrica, Universidad de Chile IDIMI.
INTRODUCCION: En un estudio previo del mismo grupo de investigadores, se evaluó la prevalencia de trastornos del espectro autista (TEA) en hijos de más de 30.000 madres portadoras de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) previo al embarazo o diabetes gestacional (DG). En esa oportunidad se encontró una asociación positiva, con mayor riesgo en aquellas madres portadoras de DM2 o diagnosticadas con DG antes de las 26 semanas de embarazo.
En esta oportunidad se estudió en forma retrospectiva una cohorte de mujeres embarazadas en los mismos centros, incluyendo aquellas diagnosticadas con diabetes mellitus tipo 1 (DM1), DM2 o DG entre 1995 y 2012. Cabe destacar que todos estos centros pertenecen al mismo consorcio (Kaiser Permanente), utilizándose para el seguimiento la ficha electrónica integrada.
MÉTODOS: Para diagnóstico de DM2 y DG se utilizaron criterios estandarizados, basados en la clasificación CIE-9, y recomendaciones de la ACOG. La exposición fetal a la DG se dividió, basado en la publicación anterior en diagnóstico previo o posterior a las 26 semanas de gestación. El diagnóstico de DM1 se obtuvo de los registros electrónicos y se confirmó al constatar la prescripción de insulina por parte de las pacientes. Para ajustar los resultados se tomaron en cuenta los siguientes posibles confusores: año de nacimiento, edad materna, paridad, nivel educacional y de ingresos, etnicidad, comorbilidad materna y sexo del hijo.
RESULTADOS: Se analizaron los antecedentes de 419.425 niños (51% varones), de los cuales 621 estuvieron expuestos a DM1 materna, 9.453 a DM2 materna, 11.922 a DG diagnosticado hasta las 26 semanas de edad gestacional, y 24.505 después de las 26 semanas. El tiempo de seguimiento promedio fue de 6,9 años (rango intercuartiles de 3,4-11,9 años), en cuyo período se diagnosticó trastorno del espectro autista en 5.827 niños. Las tasas anuales de incidencia de TEA anuales no ajustadas por 1000 niños fueron de 4,4 para la exposición a DM1; 3.6 para DM2; 2.9 para DG a las 26 semanas; 2.1 para DG después de 26 semanas; y 1.8 para sin diabetes.
En relación con la exposición a la diabetes, los HR ajustados según tipo de diabetes materna, destaca que el mayor riesgo lo presentan los hijos de madres con diagnóstico de DM1 (HR 2,36, Intervalo de confianza de 95%: 1,36-4,12), manteniéndose lo observado en la publicación anterior, respecto del mayor riesgo en madres diagnosticadas con DM2 o DG hasta las 26 semanas de embarazo. Los hijos de madres diagnosticadas con DG después de las 26 semanas tuvieron igual riesgo que aquellas sin diagnóstico de diabetes. Se realizó además ajuste por IMC y tabaquismo materno, manteniéndose las tendencias.
Hubo una tendencia no estadísticamente significativa en la incidencia de TEA al comparar hijos de madres diagnosticadas con DG entre los que recibieron o no terapia farmacológica (HR 1,18, intervalo de confianza 95%: 0,97-1,43; p=0,10).
DISCUSIÓN: En la discusión los autores destacan que se mantuvieron los hallazgos del primer estudio, agregando nueva información respecto del riesgo de la exposición fetal a diabetes materna, sobre todo desde las primeras etapas del embarazo. No se tiene claridad aún respecto del mecanismo por el cual esta condición afectaría el neurodesarrollo fetal, pero tendría relación con la severidad clínica y el tiempo temprano de exposición a la alteración metabólica materna. Además, quedan múltiples interrogantes respecto del rol que jugarían otros factores maternos como el control metabólico, variabilidad glicémica, niveles de insulinemia, antoinmunidad materna. También deben explorarse factores genéticos o epigenéticos en el menor, a igual que el rol que podrían tener la prematuridad y las hipoglicemias en período neonatal. Todas estas interrogantes deben analizarse en estudios futuros para determinar de mejor manera los factores asociados a esta patología y posibles estrategias para su prevención.
Comentado por:
Dr. Tomás Muñoz Pérez
Residente Endocrinología Pediátrico
IDIMI
Testosterone and Cardiovascular Risk: Meta-Analysis of Interventional Studies
Corona G, Rastrelli G, Di Pasquale G, Sforza A, Mannucci E, Maggi M.
J Sex Med. 2018 Jun;15(6):820-838.
http://doi.org/10.1016/j.jsxm.2018.04.641
Comentado por la Dra. Cristina Goens. Residente Endocrinología Adultos, Pontificia Universidad Católica de Chile.
INTRODUCCION: El concepto de “hipogonadismo de inicio tardío” es el término usado para describir la condición de ciertos varones que a mayor edad presentan niveles de Testosterona discretamente disminuidos. Para este grupo de pacientes existía la posibilidad de tratamiento con Testosterona, previo a la declaración emitida el año 2015 por la FDA en la cual se estipula que debe restringirse dicha terapia para uso sólo en pacientes con diagnóstico de hipogonadismo clásico (primario o central), debido al mayor riesgo cardiovascular que demostraron algunos estudios en relación al tratamiento con Testosterona.
Se han planteado dudas con respecto a este mayor riesgo cardiovascular atribuido a la terapia con Testosterona. Éste estudio, a través de método de meta-análisis, busca verificar si la terapia con Testosterona aumenta el riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular
MÉTODOS: Se realizó una búsqueda extensa de estudios fármaco-epidemiológicos y estudios controlados randomizados en MEDLINE, Embase y Cochrane que evaluaran los efectos de Testosterona versus placebo en diferentes resultados cardiovasculares entre los años 1969 y marzo de 2017. Sólo se incluyeron estudios con Testosterona, y se excluyeron aquellos con uso de otros andrógenos, o con uso simultáneo de otras drogas como inhibidores de la Fosofodiesterasa 5. Se seleccionaron 91 estudios randomizados que reportaban efectos adversos cardiovasculares mayores; y en ellos se buscó cual era el efecto de la Testosterona versus placebo en la incidencia de lo que denominaron “MACE” que correspondía a Eventos Adversos Cardiovasculares Mayores, definidos como: muerte cardiovascular, infarto agudo al miocardio no fatal, accidente cerebrovascular, síndrome coronario agudo e Insuficiencia cardíaca. 59 estudios fueron excluidos por reportar cero eventos, por lo cual el análisis se hizo en base a 32 estudios. Por otro lado, se seleccionaron 15 estudios fármaco-epidemiológicos, que fueron estudios observacionales en los que se buscó asociación entre terapia con Testosterona y aumento de eventos cardiovasculares. Se controló la calidad de los estudios según las sugerencias de Cochrane y con ROBINS-I y se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios fármaco-epidemiológicos. Los análisis estadísticos se hicieron en los estudios controlados utilizando Odds ratio Mantel-Haenzel usando intervalos de confianza de 95%, en base a intención de tratar y excluyendo los estudios con cero eventos reportados. Se realizaron sub-análisis en base a las características de la población.
RESULTADOS: En los estudios controlados randomizados se encontró que el uso de Testosterona no se asocia con mayor incidencia de MACE en relación a placebo (MH-OR 0.97 [95% IC 0.6-1.46]; p=0.88). También se observó que hay un efecto protector de la Testosterona en el sub-grupo de pacientes obesos (IMC>30) y un incremento en el riesgo cardiovascular en pacientes en los cuales se usaron dosis de Testosterona más altas que las recomendadas en la actualidad.
En relación a los estudios fármaco-epidemiológicos, se analizaron 1.382.395 sujetos, seguidos por un período de 233 semanas y de edad promedio 64.2 años. En éstos pacientes se observó un rol protector de Testosterona en relación a riesgo cardiovascular.
DISCUSIÓN: Los estudios controlados no mostraron aumento de riesgo cardiovascular asociado a Testosterona, pero están limitados por el número de pacientes y por la falta de información sobre efectos a largo plazo (se realizó seguimiento sólo a 3 años). Los estudios fármaco-epidemiológicos incluidos en este estudio mostraron efecto protector de Testosterona, pero eran muy heterogéneos y con sesgos importantes. Este tipo de estudio tiene sesgos por: selección no al azar de quien recibe terapia, carencia de datos sobre niveles de testosterona al inicio y durante la terapia, preparaciones de testosterona usadas, abandonos, nivel de hematocrito, entre otros.
CONCLUSIONES: No hay evidencia en estos estudios que demuestre un aumento del riesgo cardiovascular asociado a Testosterona. Se requieren estudios prospectivos con seguimiento a largo plazo para poder demostrar esto con evidencia de mejor calidad.
Comentado por:
Dra. Cristina Goens
Residente Endocrinología Adulto
Pontificia Universidad Católica de Chile
J Sex Med. 2018 Jun;15(6):820-838.
http://doi.org/10.1016/j.jsxm.2018.04.641
Comentado por la Dra. Cristina Goens. Residente Endocrinología Adultos, Pontificia Universidad Católica de Chile.
INTRODUCCION: El concepto de “hipogonadismo de inicio tardío” es el término usado para describir la condición de ciertos varones que a mayor edad presentan niveles de Testosterona discretamente disminuidos. Para este grupo de pacientes existía la posibilidad de tratamiento con Testosterona, previo a la declaración emitida el año 2015 por la FDA en la cual se estipula que debe restringirse dicha terapia para uso sólo en pacientes con diagnóstico de hipogonadismo clásico (primario o central), debido al mayor riesgo cardiovascular que demostraron algunos estudios en relación al tratamiento con Testosterona.
Se han planteado dudas con respecto a este mayor riesgo cardiovascular atribuido a la terapia con Testosterona. Éste estudio, a través de método de meta-análisis, busca verificar si la terapia con Testosterona aumenta el riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular
MÉTODOS: Se realizó una búsqueda extensa de estudios fármaco-epidemiológicos y estudios controlados randomizados en MEDLINE, Embase y Cochrane que evaluaran los efectos de Testosterona versus placebo en diferentes resultados cardiovasculares entre los años 1969 y marzo de 2017. Sólo se incluyeron estudios con Testosterona, y se excluyeron aquellos con uso de otros andrógenos, o con uso simultáneo de otras drogas como inhibidores de la Fosofodiesterasa 5. Se seleccionaron 91 estudios randomizados que reportaban efectos adversos cardiovasculares mayores; y en ellos se buscó cual era el efecto de la Testosterona versus placebo en la incidencia de lo que denominaron “MACE” que correspondía a Eventos Adversos Cardiovasculares Mayores, definidos como: muerte cardiovascular, infarto agudo al miocardio no fatal, accidente cerebrovascular, síndrome coronario agudo e Insuficiencia cardíaca. 59 estudios fueron excluidos por reportar cero eventos, por lo cual el análisis se hizo en base a 32 estudios. Por otro lado, se seleccionaron 15 estudios fármaco-epidemiológicos, que fueron estudios observacionales en los que se buscó asociación entre terapia con Testosterona y aumento de eventos cardiovasculares. Se controló la calidad de los estudios según las sugerencias de Cochrane y con ROBINS-I y se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios fármaco-epidemiológicos. Los análisis estadísticos se hicieron en los estudios controlados utilizando Odds ratio Mantel-Haenzel usando intervalos de confianza de 95%, en base a intención de tratar y excluyendo los estudios con cero eventos reportados. Se realizaron sub-análisis en base a las características de la población.
RESULTADOS: En los estudios controlados randomizados se encontró que el uso de Testosterona no se asocia con mayor incidencia de MACE en relación a placebo (MH-OR 0.97 [95% IC 0.6-1.46]; p=0.88). También se observó que hay un efecto protector de la Testosterona en el sub-grupo de pacientes obesos (IMC>30) y un incremento en el riesgo cardiovascular en pacientes en los cuales se usaron dosis de Testosterona más altas que las recomendadas en la actualidad.
En relación a los estudios fármaco-epidemiológicos, se analizaron 1.382.395 sujetos, seguidos por un período de 233 semanas y de edad promedio 64.2 años. En éstos pacientes se observó un rol protector de Testosterona en relación a riesgo cardiovascular.
DISCUSIÓN: Los estudios controlados no mostraron aumento de riesgo cardiovascular asociado a Testosterona, pero están limitados por el número de pacientes y por la falta de información sobre efectos a largo plazo (se realizó seguimiento sólo a 3 años). Los estudios fármaco-epidemiológicos incluidos en este estudio mostraron efecto protector de Testosterona, pero eran muy heterogéneos y con sesgos importantes. Este tipo de estudio tiene sesgos por: selección no al azar de quien recibe terapia, carencia de datos sobre niveles de testosterona al inicio y durante la terapia, preparaciones de testosterona usadas, abandonos, nivel de hematocrito, entre otros.
CONCLUSIONES: No hay evidencia en estos estudios que demuestre un aumento del riesgo cardiovascular asociado a Testosterona. Se requieren estudios prospectivos con seguimiento a largo plazo para poder demostrar esto con evidencia de mejor calidad.
Comentado por:
Dra. Cristina Goens
Residente Endocrinología Adulto
Pontificia Universidad Católica de Chile
Small for gestational age is a risk factor for the development of delayed thyrotropin elevation in infants weighing less than 2000 g
Uchiyama A, Watanabe H, Nakanishi H, Totsu S.
Clin Endocrinol (Oxf). 2018 Jun 19.
http://doi.org/10.1111/cen.13793
Comentado por la Dra. María Fernanda Ochoa Molina. Residente Endocrinología Pediátrica, Pontificia Universidad Católica de Chile.
INTRODUCCION: La elevación tardía de tirotropina (dTSHe) se caracteriza por un nivel elevado de TSH después de un resultado normal del primer screening para hipotiroidismo congénito (CH). Esta elevación tardía es común en recién nacidos prematuros <33 semanas gestacionales y recién nacidos con bajo peso al nacer (PEG), por esta razón, las guías internacionales recomienda realizar un segúndo screening para CH, en lactantes con un peso al nacer <2000g, un mes después del nacimiento o cuando alcanza los 2.500 gramos.
Se han identificado varios factores de riesgo para esta elevación, como prematuros <30 semanas gestacionales, hospitalización en la unidad de cuidados intensivos neonatales, enfermedades cardíacas,sin embargo los factores de riesgo en PEG son aún inciertos.
OBJETIVOS: Identificar las características clínicas y los factores de riesgo para el desarrollo de dTSHe en recién nacidos con un peso al nacer <2000 g que se sometieron a una segunda prueba de TSH capilar.
MÉTODOS: Diseño del estudio: Estudio retrospectivo de casos y controles realizado en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) en el Centro Materno Perinatal del Hospital de la Universidad Médica de Mujeres de Tokio, dTSHe se definió como una elevación en el nivel de TSH de más de 20 mUI/L después de que se obtuviera un resultado normalen el primer screening, para cada niño en el grupo dTSHe, se seleccionaron tres niños sin dTSHe. PEG fue definido como un peso de nacimiento <percentil 10 para la edad gestacional y el sexo en cada niño en estudio. Se excluyeron los lactantes con enfermedad tiroidea materna o diagnosticados de CH en la primera evaluación, así como los recién nacidos que fallecieron.
Protocolo de detección: La primera prueba de función tiroidea se realizó con medición de TSH en sangre capilar del talón entre los 4 y 6 días de vida. El nivel de TSH se midió usando ENZAPLATE Neo-TSHTM, que es un kit de ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (Simens Healthineers Japan, Tokio, Japón). Los rangos de corte de TSH en la primera prueba para derivación inmediata, repetir muestra y excluir CH fueron los siguientes:> 40 mUI / L, 15-40 mUI / L y <15 mUI / L, respectivamente. En el caso del peso al nacer <2000 g, se realizó una segunda prueba, incluso si el nivel de TSH estaba en rango normal en el primer examen. La segunda prueba se realizó un mes después del nacimiento, cuando el peso corporal alcanza los 2500 g, o al momento del alta hospitalaria, los puntos de corte de TSH para derivación inmediata, repetir muestra, y ninguna conducta fue la siguiente:> 20 mUI / L, 10-20 mUI / L, y <10 mUI /
RESULTADOS: Novecientos once recién nacidos con un peso < 2000 gramos fueron reclutados, se excluyeron del análisis recién nacidos que fallecieron y 31 niños por patología tiroidea materna. Entre los 911 niños en estudio, 17 recién nacidos (1.9%) tenían dTSHe. El peso promedio de nacimiento en el grupo dTSHe 796 gr (388-1912) fue significativamente menor que el grupo de comparación 961 gr (408-1981) (P = 0.04). El porcentaje de recién nacidos PEG fue significativamente mayor en el grupo dTSHe 12 (71%) que en el grupo de comparación 13 (25%) (P = 0,001).
Las variables utilizadas en el modelo de regresión logística fueron: peso al nacer, sexo, PEG y administración de dopamina y furosemida, el único factor de riesgo para el desarrollo de dTSHe con diferencia estadísticamente significativa fue el antecedente de PEG (razón de posibilidades ajustada, 9.0, intervalo de confianza del 95%, 2.5-32.8, P = 0.001).
CONCLUSIONES: Los recién nacidos PEG <2000 gr tienen mayor riesgo de presentar dTSHe por lo que se recomienda repetir un segundo screening de TSH al mes de vida o al alcanzar 2,500 gramos, así su primer examen para HC sea normal.
Comentado por:
Dra. María Fernanda Ochoa Molina
Residente Endocrinología Pediátrico
Pontificia Universidad Católica de Chile
Clin Endocrinol (Oxf). 2018 Jun 19.
http://doi.org/10.1111/cen.13793
Comentado por la Dra. María Fernanda Ochoa Molina. Residente Endocrinología Pediátrica, Pontificia Universidad Católica de Chile.
INTRODUCCION: La elevación tardía de tirotropina (dTSHe) se caracteriza por un nivel elevado de TSH después de un resultado normal del primer screening para hipotiroidismo congénito (CH). Esta elevación tardía es común en recién nacidos prematuros <33 semanas gestacionales y recién nacidos con bajo peso al nacer (PEG), por esta razón, las guías internacionales recomienda realizar un segúndo screening para CH, en lactantes con un peso al nacer <2000g, un mes después del nacimiento o cuando alcanza los 2.500 gramos.
Se han identificado varios factores de riesgo para esta elevación, como prematuros <30 semanas gestacionales, hospitalización en la unidad de cuidados intensivos neonatales, enfermedades cardíacas,sin embargo los factores de riesgo en PEG son aún inciertos.
OBJETIVOS: Identificar las características clínicas y los factores de riesgo para el desarrollo de dTSHe en recién nacidos con un peso al nacer <2000 g que se sometieron a una segunda prueba de TSH capilar.
MÉTODOS: Diseño del estudio: Estudio retrospectivo de casos y controles realizado en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) en el Centro Materno Perinatal del Hospital de la Universidad Médica de Mujeres de Tokio, dTSHe se definió como una elevación en el nivel de TSH de más de 20 mUI/L después de que se obtuviera un resultado normalen el primer screening, para cada niño en el grupo dTSHe, se seleccionaron tres niños sin dTSHe. PEG fue definido como un peso de nacimiento <percentil 10 para la edad gestacional y el sexo en cada niño en estudio. Se excluyeron los lactantes con enfermedad tiroidea materna o diagnosticados de CH en la primera evaluación, así como los recién nacidos que fallecieron.
Protocolo de detección: La primera prueba de función tiroidea se realizó con medición de TSH en sangre capilar del talón entre los 4 y 6 días de vida. El nivel de TSH se midió usando ENZAPLATE Neo-TSHTM, que es un kit de ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (Simens Healthineers Japan, Tokio, Japón). Los rangos de corte de TSH en la primera prueba para derivación inmediata, repetir muestra y excluir CH fueron los siguientes:> 40 mUI / L, 15-40 mUI / L y <15 mUI / L, respectivamente. En el caso del peso al nacer <2000 g, se realizó una segunda prueba, incluso si el nivel de TSH estaba en rango normal en el primer examen. La segunda prueba se realizó un mes después del nacimiento, cuando el peso corporal alcanza los 2500 g, o al momento del alta hospitalaria, los puntos de corte de TSH para derivación inmediata, repetir muestra, y ninguna conducta fue la siguiente:> 20 mUI / L, 10-20 mUI / L, y <10 mUI /
RESULTADOS: Novecientos once recién nacidos con un peso < 2000 gramos fueron reclutados, se excluyeron del análisis recién nacidos que fallecieron y 31 niños por patología tiroidea materna. Entre los 911 niños en estudio, 17 recién nacidos (1.9%) tenían dTSHe. El peso promedio de nacimiento en el grupo dTSHe 796 gr (388-1912) fue significativamente menor que el grupo de comparación 961 gr (408-1981) (P = 0.04). El porcentaje de recién nacidos PEG fue significativamente mayor en el grupo dTSHe 12 (71%) que en el grupo de comparación 13 (25%) (P = 0,001).
Las variables utilizadas en el modelo de regresión logística fueron: peso al nacer, sexo, PEG y administración de dopamina y furosemida, el único factor de riesgo para el desarrollo de dTSHe con diferencia estadísticamente significativa fue el antecedente de PEG (razón de posibilidades ajustada, 9.0, intervalo de confianza del 95%, 2.5-32.8, P = 0.001).
CONCLUSIONES: Los recién nacidos PEG <2000 gr tienen mayor riesgo de presentar dTSHe por lo que se recomienda repetir un segundo screening de TSH al mes de vida o al alcanzar 2,500 gramos, así su primer examen para HC sea normal.
Comentado por:
Dra. María Fernanda Ochoa Molina
Residente Endocrinología Pediátrico
Pontificia Universidad Católica de Chile
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SOCHED participa en Seminario “QUO VADIS Control de Calidad de la Educación Superior en Medicina” organizado por ASOCIMED. Entre las conclusiones destacó la necesidad de mantener como entidad acreditadora de programas de especialidades médicas a APICE
La jornada organizada por la Asociación de Sociedades Científicas-Médicas (ASOCIMED), se efectúo en dependencias del Club del Colegio Médico durante la mañana del Jueves 26 de Julio. Contó con la presencia y participación de representantes de la Asociación de Facultades de Medicina de Chile, ASOFAMECH; del Colegio Médico; de la Agencia Acreditadora de Programas de Postgrado de Especialidades en Medicina y Centros Formadores de Médicos Especialistas, APICE; de la Academia Chilena de Medicina; de la Corporación Nacional Autónoma de Certificación de Especialidades Médicas (CONACEM) y presidentes de las Sociedades Científicas del país. En representación de SOCHED asistió la Dra. Aylwin, presidente, el Dr. Pineda, vicepresidente y la Dra Vargas, Directora. En la jornada se hizo un análisis del rol de las Sociedades Científicas y asociaciones profesionales en la educación continua, desarrollo profesional, profesionalización, Lex artis, certificación, recertificación y especialidades médicas.
Especial preocupación demostraron los asistentes por el futuro de la agencia acreditadora de programas de especialidades médicas APICE, ya que de acuerdo a la nueva Ley núm. 20.129 de educación superior se elimina la figura de las agencias acreditadoras, incluyendo a APICE, que desde el 2008 ha participado en la acreditación de los programas de formación de médicos especialistas, función que asumiría la nueva CNA en su totalidad.
Los representantes de las distintas entidades de la comunidad médica nacional concordaron en la importancia de respaldar la continuidad de APICE por su vasta experiencia en acreditación efectuada desde el año 2008 con gran eficiencia y autonomía, garantizando así la calidad de los programas de formación de especialistas y subespecialistas lo que va en directo beneficio de la calidad médica para nuestro país y nuestros pacientes.
Especial preocupación demostraron los asistentes por el futuro de la agencia acreditadora de programas de especialidades médicas APICE, ya que de acuerdo a la nueva Ley núm. 20.129 de educación superior se elimina la figura de las agencias acreditadoras, incluyendo a APICE, que desde el 2008 ha participado en la acreditación de los programas de formación de médicos especialistas, función que asumiría la nueva CNA en su totalidad.
Los representantes de las distintas entidades de la comunidad médica nacional concordaron en la importancia de respaldar la continuidad de APICE por su vasta experiencia en acreditación efectuada desde el año 2008 con gran eficiencia y autonomía, garantizando así la calidad de los programas de formación de especialistas y subespecialistas lo que va en directo beneficio de la calidad médica para nuestro país y nuestros pacientes.
La ciencia aporta más evidencias de que la diabetes aumenta el riesgo de cáncer
Medio: El Mercurio
Tema: Vínculo entre la diabetes y el riesgo de desarrollar cáncer
Fuente: Dra. Carmen Gloria Aylwin – Dr. Rodolfo Lahsen
Fecha: 23/07/2018
Link: http://impresa.elmercurio.com/Pages/NewsDetail.aspx?dt=2018-07-23&dtB=23-07-2018%200:00:00&PaginaId=8&bodyid=1
Tema: Vínculo entre la diabetes y el riesgo de desarrollar cáncer
Fuente: Dra. Carmen Gloria Aylwin – Dr. Rodolfo Lahsen
Fecha: 23/07/2018
Link: http://impresa.elmercurio.com/Pages/NewsDetail.aspx?dt=2018-07-23&dtB=23-07-2018%200:00:00&PaginaId=8&bodyid=1