Alertas Bibliograficas – Ciencias Básicas
Opinión de SOCHED respecto al adecuado diagnóstico y tratamiento de la prediabetes
El Dr. Pedro Pineda, Presidente de la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes, aclaró en una completa entrevista, realizada el lunes 30 de septiembre en Canal 24 Horas, las medidas adecuadas a tomar para el diagnóstico y tratamiento de la prediabetes.
Con gran participación de los socios, a nivel presencial y vía streaming, se desarrolló la reunión clínica SOCHED de septiembre
La reunión clínica mensual de la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes (SOCHED), concitó el interés de los socios, quienes participaron ampliamente en el debate e intercambio de ideas, tanto a nivel presencial como también virtual. Y es que hubo un número importante de usuarios que se conectó a la transmisión vía streaming. “Queremos destacar que hubo una gran cantidad de socios (más de 30) conectados a la transmisión, lo que viene a respaldar el esfuerzo que la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes realiza para que las reuniones clínicas puedan ser visualizadas en diferentes puntos del país”, afirmó el Dr. Pedro Pineda, presidente de la SOCHED.
El primer caso, “Deficiencia de subunidad ácido lábil (ALS) por deleción del exón y una nueva variante patogénica en gen que la codifica”, fue expuesto por la Dra. Paulina Schneider, residente de Endocrinología Pediátrica. “Es importante destacar de este caso, la sospecha diagnóstica, pensarlo en pacientes con talla baja leve, porque es algo que vemos mucho y el diagnóstico etiológico muchas veces no es fácil. También es relevante considerar los valores de IGFBP3 en estos pacientes, porque nos orientan el diagnóstico. Y en tercer lugar, señalar que es el primer caso descrito en Chile, con diagnóstico etiológico confirmado, y el primer caso reportado con una deleción, y esto es muy importante porque orienta que en el estudio molecular no sólo se necesita hacer secuenciación, sino también se debe considerar el estudio de deleciones”, expuso la Dra. Schneider.
La Dra. María Soledad Báez, endocrinóloga del Hospital Gustavo Fricke de Viña del Mar, presentó el segundo caso, “Síndrome de cushing recurrente”. “El valor más importante del caso que presenté, es cómo uno puede aprender de los errores que se pueden cometer en el estudio de los pacientes, ya que uno puede sacar enseñanzas y prevenir, para que no ocurran en el futuro. Además, este caso en particular tiene una serie de características que se fueron dando en la evolución, como el hecho de que fueron extraídas las suprarrenales, y en estos casos la recurrencia del Sd. de Cushing es menor del 1%. También hay que destacar que ella recurrió, porque si ella se hubiera mantenido con su hipercortisolismo controlado probablemente nunca nos habríamos hecho los cuestionamientos que nos hicimos cuando recurrió el Sd de Cushing. En tanto, el tumor que finalmente se detectó a nivel supraselar era enorme, y a mí se me hace difícil pensar que ese tumor no estaba al principio. Quizá el haber hecho una buena evaluación inicial, y el haberle tomado imágenes en el momento inicial en la región selar, incluso un scanner, pese a que el TAC de silla turca no es el examen de elección, aún así podría haberlo demostrado”, expresó la Dra. Báez.
Al finalizar la reunión, el Dr. Pineda agradeció la asistencia y participación de los socios, y efectuó una invitación a asistir al XXX Congreso Chileno de Endocrinología y Diabetes, que se desarrollará desde el 7 al 9 de noviembre en Viña del Mar.
Dra. Paulina Schneider
Dra. Helena Poggi M., Bioquímica, complementó el caso “Deficiencia de subunidad ácido lábil (ALS) por deleción del exón y una nueva variante patogénica en gen que la codifica”.
Dra. Soledad Báez
El primer caso, “Deficiencia de subunidad ácido lábil (ALS) por deleción del exón y una nueva variante patogénica en gen que la codifica”, fue expuesto por la Dra. Paulina Schneider, residente de Endocrinología Pediátrica. “Es importante destacar de este caso, la sospecha diagnóstica, pensarlo en pacientes con talla baja leve, porque es algo que vemos mucho y el diagnóstico etiológico muchas veces no es fácil. También es relevante considerar los valores de IGFBP3 en estos pacientes, porque nos orientan el diagnóstico. Y en tercer lugar, señalar que es el primer caso descrito en Chile, con diagnóstico etiológico confirmado, y el primer caso reportado con una deleción, y esto es muy importante porque orienta que en el estudio molecular no sólo se necesita hacer secuenciación, sino también se debe considerar el estudio de deleciones”, expuso la Dra. Schneider.
La Dra. María Soledad Báez, endocrinóloga del Hospital Gustavo Fricke de Viña del Mar, presentó el segundo caso, “Síndrome de cushing recurrente”. “El valor más importante del caso que presenté, es cómo uno puede aprender de los errores que se pueden cometer en el estudio de los pacientes, ya que uno puede sacar enseñanzas y prevenir, para que no ocurran en el futuro. Además, este caso en particular tiene una serie de características que se fueron dando en la evolución, como el hecho de que fueron extraídas las suprarrenales, y en estos casos la recurrencia del Sd. de Cushing es menor del 1%. También hay que destacar que ella recurrió, porque si ella se hubiera mantenido con su hipercortisolismo controlado probablemente nunca nos habríamos hecho los cuestionamientos que nos hicimos cuando recurrió el Sd de Cushing. En tanto, el tumor que finalmente se detectó a nivel supraselar era enorme, y a mí se me hace difícil pensar que ese tumor no estaba al principio. Quizá el haber hecho una buena evaluación inicial, y el haberle tomado imágenes en el momento inicial en la región selar, incluso un scanner, pese a que el TAC de silla turca no es el examen de elección, aún así podría haberlo demostrado”, expresó la Dra. Báez.
Al finalizar la reunión, el Dr. Pineda agradeció la asistencia y participación de los socios, y efectuó una invitación a asistir al XXX Congreso Chileno de Endocrinología y Diabetes, que se desarrollará desde el 7 al 9 de noviembre en Viña del Mar.
Dra. Paulina Schneider
Dra. Helena Poggi M., Bioquímica, complementó el caso “Deficiencia de subunidad ácido lábil (ALS) por deleción del exón y una nueva variante patogénica en gen que la codifica”.
Dra. Soledad Báez
Lack of Durable Improvements in β-Cell Function Following Withdrawal of Pharmacological Interventions in Adults With Impaired Glucose Tolerance or Recently Diagnosed Type 2 Diabetes.
RISE Consortium.
Diabetes Care. 2019 Sep;42(9):1742-1751.
http://doi.org/10.2337/dc19-0556
Pharmacological treatment for Type 2 diabetes integrating findings from cardiovascular outcome trials: an expert consensus in the UK.
Bain SC, Bakhai A, Evans M, Green A, Menown I, Strain WD.
Diabet Med. 2019 Sep;36(9):1063-1071.
http://doi.org/10.1111/dme.14058
Reunión Clínica Septiembre 2019
CENTRO SAVAL MANQUEHUE
Av. Manquehue Norte 1407 Piso 1 (frente estacionamiento Clínica Alemana)
Av. Manquehue Norte 1407 Piso 1 (frente estacionamiento Clínica Alemana)
7 Septiembre 2019
TEMARIO
09:30 – 10:15 horas
Caso 1 “DEFICIENCIA DE SUBUNIDAD ÁCIDO LÁBIL (ALS) POR DELECIÓN DEL EXÓN Y UNA NUEVA VARIANTE PATOGÉNICA EN GEN QUE LA CODIFICA” Ver Caso
Presentan: Dra. Paulina Schneider U., Residente de Endocrinología Pediátrica
Dra. Helena Poggi M., Bioquímica, Pontificia Universidad Católica de Chile
GRUPO PEDIATRÍA PUC
10:15 – 11:00 horas
Caso 2 “SÍNDROME DE CUSHING RECURRENTE” Ver Caso
Presenta: Dra. María Soledad Báez Poblete, Endocrinóloga, Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar.
Universidad de Valparaíso
GRUPO ENDOCRINÓLOGÍA PROVINCIA NO GESUR
11:00 – 11:15 CAFÉ
Recordamos a los socios que las reuniones clínicas desde 2013 hasta marzo 2017 están disponibles en canal SOCHED www.canalsoched.cl
Las Reuniones Clínicas otorgarán créditos para la recertificación de CONACEM, para lo cual los asistentes presencial deberán firmar una lista y los asistentes remotos deberán conectarse al Chat identificándose con su nombre y permanecer en el chat para poder enviar posteriormente a cada asistente con respaldo a CONACEM el certificado de asistencia vía mail.
Para aquellos socios que aún no tienen su clave se les informa que pueden solicitarla al correo soched@soched.cl
Ante una gran cantidad de asistentes se desarrolló el Simposio de la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes en el XL Congreso Chileno de Medicina Interna
Noticias Socios
En el contexto del XL Congreso Chileno de Medicina Interna, que se realizó desde el 2 al 4 de septiembre en el Hotel Intercontinental, y en el cual se conmemoraron los 150 años de la Sociedad Médica de Santiago, se desarrolló el Simposio de la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes (SOCHED) que concitó un enorme interés en los asistentes. Es así como el Salón Norteamérica, donde se efectuó el Simposio, permaneció con su capacidad completa durante las 4 presentaciones de nuestros socios.
Presidieron la mesa los Dres. Pedro Pineda y Néstor Soto. El Dr. Pineda desarrolló una presentación que ilustró acerca de la historia de la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes; el Dr. Felipe Pollak expuso el Consenso de la SOCHED sobre Resistencia a la Insulina; el Dr. Hernán Tala se refirió al Consenso SOCHED de Nódulo tiroideo para no especialistas; y el Dr. Jorge Sapunar habló del Consenso SOCHED – SCCBM sobre cirugía metabólica.
Dr. Pedro Pineda, Presidente SOCHED, hizo un recorrido por la historia de nuestra Sociedad.
Dr. Felipe Pollak expuso el Consenso de la SOCHED sobre Resistencia a la Insulina
El Dr. Hernán Tala efectuó la presentación del Consenso SOCHED de Nódulo tiroideo para no especialistas.
Dr. Jorge Sapunar presentó el Consenso SOCHED – SCCBM sobre cirugía metabólica.
Presidieron la mesa los Dres. Pedro Pineda y Néstor Soto. El Dr. Pineda desarrolló una presentación que ilustró acerca de la historia de la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes; el Dr. Felipe Pollak expuso el Consenso de la SOCHED sobre Resistencia a la Insulina; el Dr. Hernán Tala se refirió al Consenso SOCHED de Nódulo tiroideo para no especialistas; y el Dr. Jorge Sapunar habló del Consenso SOCHED – SCCBM sobre cirugía metabólica.
Dr. Pedro Pineda, Presidente SOCHED, hizo un recorrido por la historia de nuestra Sociedad.
Dr. Felipe Pollak expuso el Consenso de la SOCHED sobre Resistencia a la Insulina
El Dr. Hernán Tala efectuó la presentación del Consenso SOCHED de Nódulo tiroideo para no especialistas.
Dr. Jorge Sapunar presentó el Consenso SOCHED – SCCBM sobre cirugía metabólica.
Miembros SOCHED participan en ceremonia conmemorativa de los 150 años de la fundación de la Sociedad Médica de Santiago
En una solemne ceremonia, que se desarrolló en el Salón de Honor del ex Congreso Nacional, el lunes 2 de septiembre, la Sociedad Médica de Santiago (SMS) celebró sus 150 años de existencia. La instancia contó con la presencia de miembros de sus sociedades filiales, como la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes (SOCHED), como también expresidentes de la SMS, decanos de las Facultades de Medicina, miembros de sociedades científicas-médicas, y autoridades del área de la Salud.
El presidente de la Sociedad Médica de Santiago, Dr. Gilberto González, encabezó la ceremonia. El también expresidente de la SOCHED efectuó un discurso inaugural del evento, en el cual destacó el rol preponderante de la SMS en la historia de la medicina chilena. “En un país como el nuestro, con poco más de 200 años de vida independiente, que una institución nacida en su propia tierra cumpla 150 años de labor continua, es digno de destacar y considerar. Más aún, cuando se trata de una entidad sin fines de lucro, que se autofinancia y que por la sola voluntad de sus socios, ha colaborado permanentemente en la mejor preparación profesional y educación en valores de los médicos del país, así como también, en procurar una mejor salud para su población”, señaló.
En representación del mundo gubernamental, el ministro de Salud, Dr. Jaime Mañalich, también se dirigió a los presentes. “El rol que ha tenido la Sociedad Médica de Santiago en contribuir al desarrollo científico, a enseñar el arte y la práctica de la medicina en nuestro país y en realidad en toda Latinoamérica, ha sido muy importante”, expresó.
Así mismo, el Dr. Rodolfo Armas Merino, presidente de la Academia Chilena de Medicina, expresidente de la Sociedad Médica de Santiago y Premio Nacional de Medicina en 2010, destacó los inicios de la sociedad científica – médica más antigua de Chile, y de Latinoamérica. “Desde un comienzo, la SMS ha sido dirigida por los médicos líderes del país, quienes han aportado tiempo, inteligencia y saber, con el máximo altruismo, sin otro interés que contribuir al conocimiento médico nacional, a hacer mejores médicos a sus colegas, y a brindarle una atención médica de mejor calidad a sus compatriotas”, afirmó.
La Sociedad Médica de Santiago fue fundada el 2 de septiembre de 1869. Su interés ha sido la creación de una comunidad con un interés específicamente científico, por ende, libre de toda connotación política o gremial. De esta manera, sus filas están integradas por destacados exponentes de la medicina nacional, actualmente cerca de dos mil socios, predominando los médicos internistas. Es una de las instituciones más antiguas de nuestro país y también, en su tipo, a nivel mundial. Desde su fundación tuvo como principal objetivo compartir conocimientos, investigar y discutir los avances en medicina que, en esa época, llegaban de Europa.
Es de relevancia decir que esta entidad también publica la Revista Médica de Chile que es la segunda publicación de este tipo más antigua en español en el mundo que aparece en forma ininterrumpida.
El presidente de la Sociedad Médica de Santiago, Dr. Gilberto González, encabezó la ceremonia. El también expresidente de la SOCHED efectuó un discurso inaugural del evento, en el cual destacó el rol preponderante de la SMS en la historia de la medicina chilena. “En un país como el nuestro, con poco más de 200 años de vida independiente, que una institución nacida en su propia tierra cumpla 150 años de labor continua, es digno de destacar y considerar. Más aún, cuando se trata de una entidad sin fines de lucro, que se autofinancia y que por la sola voluntad de sus socios, ha colaborado permanentemente en la mejor preparación profesional y educación en valores de los médicos del país, así como también, en procurar una mejor salud para su población”, señaló.
En representación del mundo gubernamental, el ministro de Salud, Dr. Jaime Mañalich, también se dirigió a los presentes. “El rol que ha tenido la Sociedad Médica de Santiago en contribuir al desarrollo científico, a enseñar el arte y la práctica de la medicina en nuestro país y en realidad en toda Latinoamérica, ha sido muy importante”, expresó.
Así mismo, el Dr. Rodolfo Armas Merino, presidente de la Academia Chilena de Medicina, expresidente de la Sociedad Médica de Santiago y Premio Nacional de Medicina en 2010, destacó los inicios de la sociedad científica – médica más antigua de Chile, y de Latinoamérica. “Desde un comienzo, la SMS ha sido dirigida por los médicos líderes del país, quienes han aportado tiempo, inteligencia y saber, con el máximo altruismo, sin otro interés que contribuir al conocimiento médico nacional, a hacer mejores médicos a sus colegas, y a brindarle una atención médica de mejor calidad a sus compatriotas”, afirmó.
La Sociedad Médica de Santiago fue fundada el 2 de septiembre de 1869. Su interés ha sido la creación de una comunidad con un interés específicamente científico, por ende, libre de toda connotación política o gremial. De esta manera, sus filas están integradas por destacados exponentes de la medicina nacional, actualmente cerca de dos mil socios, predominando los médicos internistas. Es una de las instituciones más antiguas de nuestro país y también, en su tipo, a nivel mundial. Desde su fundación tuvo como principal objetivo compartir conocimientos, investigar y discutir los avances en medicina que, en esa época, llegaban de Europa.
Es de relevancia decir que esta entidad también publica la Revista Médica de Chile que es la segunda publicación de este tipo más antigua en español en el mundo que aparece en forma ininterrumpida.
Liraglutide in Children and Adolescents with Type 2 Diabetes.
Tamborlane WV, Barrientos-Pérez M, Fainberg U, Frimer-Larsen H, Hafez M, Hale PM, et al.
N Engl J Med. 2019 Aug 15;381(7):637-646.
http://doi.org/10.1056/NEJMoa1903822
Levothyroxine in Women with Thyroid Peroxidase Antibodies before Conception
Rima K. Dhillon‐Smith, M.B., Lee J. Middleton, Kirandeep K. Sunner, Versha Cheed, Krys Baker, Samantha Farrell‐Carver, Ruth Bender‐Atik, Rina Agrawal, Kalsang Bhatia et al.
N Engl J Med Abril 4, 2019
DOI: 10.1056/NEJMoa1812537
INTRODUCCIÓN: Los abortos espontáneos ocurren en 1 de cada 5 mujeres que conciben, es una de las complicaciones más frecuentes del embarazo. La prematurez a su vez, ocurre en el 7% de los nacidos vivos, es la causa más importante de muerte y complicaciones neonatales. Ambos afectan el bienestar físico y psicológico de los futuros padres, tienen además costos importantes para las pacientes y las instituciones de salud. Hay evidencia que apoya que la presencia de anticuerpos antiTPO (Ac ATPO) presentan outcomes adversos en el embarazo, como aborto espontáneo y embarazos de pretérmino. El uso de Levotiroxina (LT-4) podría disminuir este riesgo, según lo visto en algunos trabajos. La evidencia actualmente es no concluyente. Se diseñó un estudio multicéntrico, randomizado, placebo, el trial TABLET (Thyroid Antibodies and Levothyroxine) para investigar si el uso de levotiroxina aumenta las tasas de recién nacido (RN) vivos, luego de 34 semanas de gestación en mujeres eutiroideas con antiTPO positivos.
MÉTODO: Fueron reclutadas de 49 hospitales en el Reino Unido. Inicialmente se quería reclutar pacientes con uno o más abortos, pero debido a una prevalencia menor a lo esperada de los Ac ATPO durante los primeros 6 meses, se expandió el reclutamiento a mujeres con tratamiento por infertilidad. Fueron elegibles: mujeres de 16 – 40 años, con historia de abortos o infertilidad, con intento de concebir durante 12 meses (natural o asistido). Los criterios de exclusión fue: pacientes con tratamiento para patología tiroidea, enfermedad cardíaca o con uso de amiodarona o litio. Se inició una fase de screening: se midió Ac ATPO, función tiroidea; definiendo eutiroidismo con una TSH 0.44 a 3.63 mIU, T4L 10.0 a 21.0 pmol/L, lo que cubre el segundo y tercer cuartil de todos los ensayos aceptados. Mujeres con función tiroidea normal y Ac ATPO fueron invitadas a ser parte del ensayo. Las participantes fueron asignadas 1:1 para recibir cápsulas orales con 50 μg de levotiroxina o placebo, estudio fue doble ciego y randomizado. El tratamiento fue iniciado previo a la concepción y se continuó hasta el fin del embarazo. Luego de la randomización las mujeres fueron evaluadas por un año, se les dio la instrucción de contactar su equipo médico en cuanto tuvieran un test de embarazo positivo y durante este año se les controlaba cada 3 meses para evaluar función tiroidea, reportar eventos adversos y obtener más fármacos. Una vez embarazadas, las mujeres asistieron a 3 visitas durante el embarazo, resultados de laboratorio fuera de los límites descritos como eutiroidismo, fueron evaluadas por los tratantes y se retiraron del ensayo. El outcome primario fue el porcentaje de mujeres que fueron randomizadas y tuvieron un RN vivo luego de al menos 34 semanas de gestación. Como outcomes secundarios se evaluó la evolución del embarazo, abortos, óbitos, término del embarazo, complicaciones neonatales y maternas.
RESULTADOS: Un total de 19,556 mujeres fueron sometidas para detectar Ac ATPO y función tiroidea entre diciembre 2011 y enero 2016, 1420 fueron elegibles para enrolar, 952 consintieron participación y se randomizaron: 476 para LT4 y 476 para placebo. Seguimiento para el outcome primario fue 98.7% (940 de 952), se embarazaron 266 pacientes en grupo LT-4 (56.6%) y 274 de 470 en grupo placebo (58.3%). Entre todas las mujeres que fueron randomizadas, la tasa de RN vivos de al menos 34 semanas de gestación fue: 37.4% (176/470) en el grupo levotiroxina y 37.9% (178/470) en el placebo, con un RR 0.97; 95% IC 0.83 a 1.14; P = 0.74. Riesgo absoluto 0.4 (95% CI, −6.6 a 5.8). No hubo diferencias entre grupos al realizar el análisis de sensibilidad, asumiendo que todas las pacientes que que se retiraron del ensayo o se perdieron durante el seguimiento no tuvieron un RN vivo mayor a 34 semanas. No hubo diferencias entre grupos respecto a los outcomes secundarios. Las distribuciones de la edad gestacional al momento del parto fueron similares en ambos grupos y tampoco hubo diferencias significativas en la incidencia de complicaciones maternas o neonatales. Como era esperado, las concentraciones de TSH fueron más bajas y las concentraciones de T4 fueron más altas en el grupo levotiroxina. El porcentaje de mujeres que discontinuaron por función tiroidea alterada fueron similares en ambos grupos (9.8% vrs 9.6%), la adherencia reportada fue de 81% a 94%. Los efectos adversos importantes fueron presentados en 5.9% en el grupo LT-4 (3.8%) en placebo (P = 0.14).
DISCUSIÓN: En este estudio multicéntrico, randomizado, controlado con placebo, el uso de LT-4 iniciado previo a concepción y continuado durante el embarazo no resultó en aumento de nacidos vivos de al menos 34 semanas de gestación, en pacientes eutiroideas con Ac ATPO positivo. No hubo tampoco efecto significativo en otros outcomes en embarazo ni neonatales, incluyendo la incidencia de aborto o parto de pretérmino. Este ensayo es más grande que estudios previos, multicéntrico y distintas poblaciones que permiten generalizar los hallazgos. Una limitación fue que se utilizó una dosis de 50μg en forma fija, es posible que necesite ajustes según características de paciente (peso, niveles de Ac ATPO, TSH). Los límites utilizados en las hormonas tiroideas fueron los considerados como seguros durante el embarazo. Aunque las pacientes con LT-4 presentaron menor TSH y mayor T4L, esto no tuvo diferencias en los outcomes evaluados. Otra limitación potencial es el uso de distintos ensayos para medición de Ac ATPO, pero los laboratorios en el estudio tienen concordancia de un 99% y no se identificó un umbral de positividad para Ac ATPO. El incluir mujeres con infertilidad resultó además probablemente en menor cantidad de RN.
CONCLUSIONES: Este ensayo no mostró diferencias significativas en la tasa de nacidos vivos luego de 34 semanas, con el uso de 50 μg de levotiroxina iniciados antes de la concepción y durante el embarazo en mujeres eutiroideas con Ac ATPO positivos.
Comentado por:
Dra. Daniela Ávila O.
Residente Endocrinología Adulto
Hospital Clínico Universidad de Chile.
N Engl J Med Abril 4, 2019
DOI: 10.1056/NEJMoa1812537
INTRODUCCIÓN: Los abortos espontáneos ocurren en 1 de cada 5 mujeres que conciben, es una de las complicaciones más frecuentes del embarazo. La prematurez a su vez, ocurre en el 7% de los nacidos vivos, es la causa más importante de muerte y complicaciones neonatales. Ambos afectan el bienestar físico y psicológico de los futuros padres, tienen además costos importantes para las pacientes y las instituciones de salud. Hay evidencia que apoya que la presencia de anticuerpos antiTPO (Ac ATPO) presentan outcomes adversos en el embarazo, como aborto espontáneo y embarazos de pretérmino. El uso de Levotiroxina (LT-4) podría disminuir este riesgo, según lo visto en algunos trabajos. La evidencia actualmente es no concluyente. Se diseñó un estudio multicéntrico, randomizado, placebo, el trial TABLET (Thyroid Antibodies and Levothyroxine) para investigar si el uso de levotiroxina aumenta las tasas de recién nacido (RN) vivos, luego de 34 semanas de gestación en mujeres eutiroideas con antiTPO positivos.
MÉTODO: Fueron reclutadas de 49 hospitales en el Reino Unido. Inicialmente se quería reclutar pacientes con uno o más abortos, pero debido a una prevalencia menor a lo esperada de los Ac ATPO durante los primeros 6 meses, se expandió el reclutamiento a mujeres con tratamiento por infertilidad. Fueron elegibles: mujeres de 16 – 40 años, con historia de abortos o infertilidad, con intento de concebir durante 12 meses (natural o asistido). Los criterios de exclusión fue: pacientes con tratamiento para patología tiroidea, enfermedad cardíaca o con uso de amiodarona o litio. Se inició una fase de screening: se midió Ac ATPO, función tiroidea; definiendo eutiroidismo con una TSH 0.44 a 3.63 mIU, T4L 10.0 a 21.0 pmol/L, lo que cubre el segundo y tercer cuartil de todos los ensayos aceptados. Mujeres con función tiroidea normal y Ac ATPO fueron invitadas a ser parte del ensayo. Las participantes fueron asignadas 1:1 para recibir cápsulas orales con 50 μg de levotiroxina o placebo, estudio fue doble ciego y randomizado. El tratamiento fue iniciado previo a la concepción y se continuó hasta el fin del embarazo. Luego de la randomización las mujeres fueron evaluadas por un año, se les dio la instrucción de contactar su equipo médico en cuanto tuvieran un test de embarazo positivo y durante este año se les controlaba cada 3 meses para evaluar función tiroidea, reportar eventos adversos y obtener más fármacos. Una vez embarazadas, las mujeres asistieron a 3 visitas durante el embarazo, resultados de laboratorio fuera de los límites descritos como eutiroidismo, fueron evaluadas por los tratantes y se retiraron del ensayo. El outcome primario fue el porcentaje de mujeres que fueron randomizadas y tuvieron un RN vivo luego de al menos 34 semanas de gestación. Como outcomes secundarios se evaluó la evolución del embarazo, abortos, óbitos, término del embarazo, complicaciones neonatales y maternas.
RESULTADOS: Un total de 19,556 mujeres fueron sometidas para detectar Ac ATPO y función tiroidea entre diciembre 2011 y enero 2016, 1420 fueron elegibles para enrolar, 952 consintieron participación y se randomizaron: 476 para LT4 y 476 para placebo. Seguimiento para el outcome primario fue 98.7% (940 de 952), se embarazaron 266 pacientes en grupo LT-4 (56.6%) y 274 de 470 en grupo placebo (58.3%). Entre todas las mujeres que fueron randomizadas, la tasa de RN vivos de al menos 34 semanas de gestación fue: 37.4% (176/470) en el grupo levotiroxina y 37.9% (178/470) en el placebo, con un RR 0.97; 95% IC 0.83 a 1.14; P = 0.74. Riesgo absoluto 0.4 (95% CI, −6.6 a 5.8). No hubo diferencias entre grupos al realizar el análisis de sensibilidad, asumiendo que todas las pacientes que que se retiraron del ensayo o se perdieron durante el seguimiento no tuvieron un RN vivo mayor a 34 semanas. No hubo diferencias entre grupos respecto a los outcomes secundarios. Las distribuciones de la edad gestacional al momento del parto fueron similares en ambos grupos y tampoco hubo diferencias significativas en la incidencia de complicaciones maternas o neonatales. Como era esperado, las concentraciones de TSH fueron más bajas y las concentraciones de T4 fueron más altas en el grupo levotiroxina. El porcentaje de mujeres que discontinuaron por función tiroidea alterada fueron similares en ambos grupos (9.8% vrs 9.6%), la adherencia reportada fue de 81% a 94%. Los efectos adversos importantes fueron presentados en 5.9% en el grupo LT-4 (3.8%) en placebo (P = 0.14).
DISCUSIÓN: En este estudio multicéntrico, randomizado, controlado con placebo, el uso de LT-4 iniciado previo a concepción y continuado durante el embarazo no resultó en aumento de nacidos vivos de al menos 34 semanas de gestación, en pacientes eutiroideas con Ac ATPO positivo. No hubo tampoco efecto significativo en otros outcomes en embarazo ni neonatales, incluyendo la incidencia de aborto o parto de pretérmino. Este ensayo es más grande que estudios previos, multicéntrico y distintas poblaciones que permiten generalizar los hallazgos. Una limitación fue que se utilizó una dosis de 50μg en forma fija, es posible que necesite ajustes según características de paciente (peso, niveles de Ac ATPO, TSH). Los límites utilizados en las hormonas tiroideas fueron los considerados como seguros durante el embarazo. Aunque las pacientes con LT-4 presentaron menor TSH y mayor T4L, esto no tuvo diferencias en los outcomes evaluados. Otra limitación potencial es el uso de distintos ensayos para medición de Ac ATPO, pero los laboratorios en el estudio tienen concordancia de un 99% y no se identificó un umbral de positividad para Ac ATPO. El incluir mujeres con infertilidad resultó además probablemente en menor cantidad de RN.
CONCLUSIONES: Este ensayo no mostró diferencias significativas en la tasa de nacidos vivos luego de 34 semanas, con el uso de 50 μg de levotiroxina iniciados antes de la concepción y durante el embarazo en mujeres eutiroideas con Ac ATPO positivos.
Comentado por:
Dra. Daniela Ávila O.
Residente Endocrinología Adulto
Hospital Clínico Universidad de Chile.
Adjunctive liraglutide treatment in patients with persistent or recurrent type 2 diabetes after metabolic surgery. (GRAVITAS trial)
Miras, A. D., Pérez-Pevida, B., Aldhwayan, M., Kamocka, et al.
The Lancet Diabetes Endocrinol June 4, 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(19)30157-3
INTRODUCCIÓN: La cirugía bariatrica es una alternativa de tratamiento con fuerte evidencia en pacientes con DM2 y obesidad, beneficios que van más allá de la baja de peso por lo que es llamada cirugía “metabólica”. A pesar de los buenos resultados, existe un porcentaje importante de pacientes en los cuales no se logra el objetivo de remisión de la diabetes tras la cirugía o que no logran su mantención tras los años de seguimiento. El objetivo de este estudio fue evaluar la seguridad y eficacia de liraglutide 1,8 mg al día en pacientes con diabetes tipo 2 persistente o recurrente después de cirugía metabólica.
MATERIAL Y MÉTODO: Es un estudio clínico randomizado, doble ciego, controlado vs placebo. Se realizó randomización aleatoria (2:1) en 5 hospitales de Londres con un seguimiento a 26 semanas con un total de 71 pacientes que completaron el estudio y con los cuales se realizó el análisis final. Se incluyeron pacientes con diabetes persistente o recurrente con HbA1c >6,5% posterior a la realización de cirugía bariatrica (manga gástrica o Bypass gástrico) la cual se hubiese realizado mínimo 1 año previo al ingreso al estudio. El outcome primario fue evaluar el cambio en la HbA1c entre la semana 0 y 26 y como outcomes secundarios se analizaron el cambios en peso corporal, presión arterial, perfil lipídico, nº fármacos hipoglicemiantes usados, dosis de insulina y cambios en el King’s Obesity Staging Criteria (KOSC).
RESULTADOS: El análisis de datos se realizó mediante regresión lineal multivariable, tomando la HbA1c como basal y el tipo de cirugía como covariable, obteniéndose una diferencia de 1,22% en HbA1c en los pacientes tratados con liraglutide vs placebo a las 26 semanas de seguimiento (95% CI –19,7 –7,0; p=0,0001), sin diferencias estadísticamente significativas al comparar el tipo de cirugía. Se observó además una disminución de peso de 4,23 kg en el grupo tratado con liraglutide vs placebo lo cual de igual manera resultó tener significancia estadística. Los cambios en ambas variables fueron posibles de observar desde las 6 semanas de tratamiento. En relación a los efectos secundarios no se observaron diferencias en relación a los reportados en estudios previos con análogos de GLP1, los que en su mayoría son síntomas gastrointestinales como náuseas y vómitos.
CONCLUSIONES: Los resultados en relación al uso de liraglutide en este tipo de pacientes parecen ser positivos en mejorar control glicémico y también promover la pérdida de peso, pero es necesario señalar que existen varias limitaciones en el estudio como son el corto plazo de seguimiento, el bajo número de pacientes evaluados y también las diferencias existentes entre los grupos randomizados sobre todo en relación al uso de insulina (mayor en el grupo de liraglutide) lo que constituye un sesgo a la hora de interpretar correctamente los resultados.
Si bien el uso de liraglutide parece ser una terapia segura y efectiva es necesario la realización de nuevos estudios prospectivos y randomizados con mayor número de pacientes y de mayor tiempo de seguimiento para evaluar efectos a largo plazo.
Comentado por:
Dra. Camila Reimer
Residente Nutrición Clínica y Diabetología
Pontificia Universidad Católica de Chile
The Lancet Diabetes Endocrinol June 4, 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(19)30157-3
INTRODUCCIÓN: La cirugía bariatrica es una alternativa de tratamiento con fuerte evidencia en pacientes con DM2 y obesidad, beneficios que van más allá de la baja de peso por lo que es llamada cirugía “metabólica”. A pesar de los buenos resultados, existe un porcentaje importante de pacientes en los cuales no se logra el objetivo de remisión de la diabetes tras la cirugía o que no logran su mantención tras los años de seguimiento. El objetivo de este estudio fue evaluar la seguridad y eficacia de liraglutide 1,8 mg al día en pacientes con diabetes tipo 2 persistente o recurrente después de cirugía metabólica.
MATERIAL Y MÉTODO: Es un estudio clínico randomizado, doble ciego, controlado vs placebo. Se realizó randomización aleatoria (2:1) en 5 hospitales de Londres con un seguimiento a 26 semanas con un total de 71 pacientes que completaron el estudio y con los cuales se realizó el análisis final. Se incluyeron pacientes con diabetes persistente o recurrente con HbA1c >6,5% posterior a la realización de cirugía bariatrica (manga gástrica o Bypass gástrico) la cual se hubiese realizado mínimo 1 año previo al ingreso al estudio. El outcome primario fue evaluar el cambio en la HbA1c entre la semana 0 y 26 y como outcomes secundarios se analizaron el cambios en peso corporal, presión arterial, perfil lipídico, nº fármacos hipoglicemiantes usados, dosis de insulina y cambios en el King’s Obesity Staging Criteria (KOSC).
RESULTADOS: El análisis de datos se realizó mediante regresión lineal multivariable, tomando la HbA1c como basal y el tipo de cirugía como covariable, obteniéndose una diferencia de 1,22% en HbA1c en los pacientes tratados con liraglutide vs placebo a las 26 semanas de seguimiento (95% CI –19,7 –7,0; p=0,0001), sin diferencias estadísticamente significativas al comparar el tipo de cirugía. Se observó además una disminución de peso de 4,23 kg en el grupo tratado con liraglutide vs placebo lo cual de igual manera resultó tener significancia estadística. Los cambios en ambas variables fueron posibles de observar desde las 6 semanas de tratamiento. En relación a los efectos secundarios no se observaron diferencias en relación a los reportados en estudios previos con análogos de GLP1, los que en su mayoría son síntomas gastrointestinales como náuseas y vómitos.
CONCLUSIONES: Los resultados en relación al uso de liraglutide en este tipo de pacientes parecen ser positivos en mejorar control glicémico y también promover la pérdida de peso, pero es necesario señalar que existen varias limitaciones en el estudio como son el corto plazo de seguimiento, el bajo número de pacientes evaluados y también las diferencias existentes entre los grupos randomizados sobre todo en relación al uso de insulina (mayor en el grupo de liraglutide) lo que constituye un sesgo a la hora de interpretar correctamente los resultados.
Si bien el uso de liraglutide parece ser una terapia segura y efectiva es necesario la realización de nuevos estudios prospectivos y randomizados con mayor número de pacientes y de mayor tiempo de seguimiento para evaluar efectos a largo plazo.
Comentado por:
Dra. Camila Reimer
Residente Nutrición Clínica y Diabetología
Pontificia Universidad Católica de Chile