Thyroid cancer patients with no evidence of disease: the need for repeat neck ultrasound
Grani G, Ramundo V, Falcone R, Lamartina L, Montesano T, Biffoni M, Giacomelli L, Sponziello M, Verrienti A, Schlumberger M, Filetti S, Durante C.
J Clin Endocrinol Metab. 2019 Jun 17.
http://doi.org/10.1210/jc.2019-00962
INTRODUCCIÓN La incidencia del cáncer diferencial de tiroides (CDT) continúa en aumento a nivel mundial, pero la gran mayoría son de curso indolente y de muy baja mortalidad. El principal desafío de los médicos es no realizar procedimientos diagnósticos innecesarios o sobretratar a los pacientes con bajo riesgo. Las estrategias recomendadas para los CDT están siendo progresivamente más conservadores en los pacientes con bajo riesgo, con menos cirugía radical, no realización de radioyodo para ablación de remanente y uso más selectivo de los métodos diagnósticos durante el seguimiento. Las determinaciones de tiroglobulina sérica y los estudios ecográficos, son la piedra angular de los protocolos de seguimiento del CDT.
La ecografía cervical, puede identificar pequeños linfonodos metastásicos antes que los niveles de tiroglobulina sean detectables, pero no hay evidencia que está temprana detección ofrezca un beneficio en términos de resultados a los pacientes. Además, este examen es operador dependiente, se han reportado falsos positivos en un rango mayor a 67%, y alrededor de 2/3 de linfonodos clasificados como indeterminados desaparecen espontáneamente.
Los seguimientos de los pacientes con CDT, se realizan según el riesgo del paciente. Para los pacientes con bajo-intermedio sin evidencia de enfermedad estructural ni bioquímica a los 6-12 meses post tiroidectomía, la utilidad de mayor vigilancia no se ha establecido.
Por este motivo, se realizó un análisis retrospectivo de datos observacionales, que fueron recolectados prospectivamente en la base de datos de un centro de seguimiento de cáncer de tiroides de EE.UU (Academic Center).
Siendo el objetivo, aclarar la utilidad de la ecografía cervical de rutina en pacientes con cáncer papilar de tiroides (CPT) de riesgo bajo e intermedio que post tiroidectomía, tuviesen en su evaluación inicial, niveles séricos de Tiroglobulina (Tg) no estimulada <1 ng / ml.
MÉTODOS: Análisis Retrospectivo de datos obtenidos prospectivamente de un centro médico de EE.UU (Academic Center).
Se incluyeron pacientes con diagnóstico de cáncer diferenciado de tiroides entre 01 de Enero 2007 y 31 de Diciembre 2014, cuyo tratamiento primario fue la Tiroidectomía Total (con o sin disección ganglionar, con o sin ablación remanente con radioiodo), Cáncer papilar histológicamente diagnosticado, y seguimiento completo al año y a los 3 años post cirugía.
Se excluyeron pacientes con diagnostico histológico de cáncer folicular o carcinoma de cél. Hürthle, variantes agresivas de cáncer papilar como cél. Altas, Hobnail; carcinoma pobremente diferenciado, anticuerpos positivos al año post cirugía y riesgo de recurrencia Alto según estratificación de riesgo inicial de ATA 2009.
En total, se evaluaron a 226 pacientes con linfonodos cervicales normales a la ecografía cervical y tiroglobulina no estimulada indetectable o con niveles bajos, al año de la tiroidectomía.
Se dividieron en 2 cohorte de pacientes, Cohorte 1: Ecografía normal + niveles de tiroglobulina < 0,2 ng/mL, y Cohorte 2: Ecografía normal + niveles de tiroglobulina 0,2 -0,99 ng/mL. Se evaluaron al año y en los sgtes. controles: Hallazgos clínicos, Tg, anticuerpos antitiroglobulina (TgAb), hormona estimulante de tirotropina (TSH), y ecografía cervical.
Se clasificó la Tg no estimulada en negativa, indeterminada y sospechosa, y la evaluación de metástasis locoregionales, se clasificaron según tamaño, localización, y características a la ecografía, definiéndose según esquema propuesto por ETA 2013 en normal, indeterminado y sospechoso.
RESULTADOS: En la cohorte 1, el 98.85% de los pacientes a los 3 años de seguimiento, mantuvo con el estatus de los linfonodos como negativos, y 2 de los pacientes tuvieron linfonodos clasificados como indeterminados, quienes tenían además tiroglobulinas persistentemente negativas, y en el seguimiento final los linfonodos indeterminados desaparecieron.
En la cohorte 2; 98,2% de los pacientes se mantuvieron con ecografía negativa a los 3 años de seguimiento, 1,8% (1 pcte.) ecografía indeterminada y, ninguno ecografía sospechosa. El paciente que tuvo ecografía indeterminada, presentó Tg sospechosa que además aumentó al final del segumiento (1.8 a 3.5 ng/mL), considerándose una verdadera recurrencia local, pero que al ser pequeña y sin compromiso de otras estructuras no requirió intervención.
Al final del seguimiento, ningún paciente tuvo ecografía sospechosa, 94,% tuvieron ecografía negativa, quienes tuvieron ecografía indeterminada (3 pacientes), sólo uno tuvo Tg sospechosa, que fue el paciente mencionado previamente.
DISCUSION: El trabajo presenta ciertas limitaciones como que los datos no extrapolables a otros tipos de cáncer tiroideo, tiene un pequeño tamaño muestral, y la duración del seguimiento es corta, pero también presenta varias fortalezas como que pese a la corta duración del seguimiento, este abarca el tiempo en el que 85% de los cánceres recurren, fueron datos prospectivos los que se analizaron, las ecografías fueron hecha por el mismo equipo médico, y los exámenes fueron analizados en el mismo laboratorio, lo que le da mayor solidez a los resultados.
CONCLUSIONES: La recurrencia en linfonodos son raros en pacientes con cáncer tiroideo papilar de bajo e intermedio riesgo, sin evidencias de enfermedad después de la cirugía.
La ecografía cervical podría diferirse si los niveles de tiroglobulina son menores de 1 ng/mL, después del año de tiroidectomía, recomendándose la ecografía cervical para los que tiene aumento de Tg igual o > 1 ng/ml o positividad de TgAb.
Comentado por:
Dra. María José Riquelme Munizaga
Residente Endocrinología Adulto
Pontificia Universidad Católica de Chile
J Clin Endocrinol Metab. 2019 Jun 17.
http://doi.org/10.1210/jc.2019-00962
INTRODUCCIÓN La incidencia del cáncer diferencial de tiroides (CDT) continúa en aumento a nivel mundial, pero la gran mayoría son de curso indolente y de muy baja mortalidad. El principal desafío de los médicos es no realizar procedimientos diagnósticos innecesarios o sobretratar a los pacientes con bajo riesgo. Las estrategias recomendadas para los CDT están siendo progresivamente más conservadores en los pacientes con bajo riesgo, con menos cirugía radical, no realización de radioyodo para ablación de remanente y uso más selectivo de los métodos diagnósticos durante el seguimiento. Las determinaciones de tiroglobulina sérica y los estudios ecográficos, son la piedra angular de los protocolos de seguimiento del CDT.
La ecografía cervical, puede identificar pequeños linfonodos metastásicos antes que los niveles de tiroglobulina sean detectables, pero no hay evidencia que está temprana detección ofrezca un beneficio en términos de resultados a los pacientes. Además, este examen es operador dependiente, se han reportado falsos positivos en un rango mayor a 67%, y alrededor de 2/3 de linfonodos clasificados como indeterminados desaparecen espontáneamente.
Los seguimientos de los pacientes con CDT, se realizan según el riesgo del paciente. Para los pacientes con bajo-intermedio sin evidencia de enfermedad estructural ni bioquímica a los 6-12 meses post tiroidectomía, la utilidad de mayor vigilancia no se ha establecido.
Por este motivo, se realizó un análisis retrospectivo de datos observacionales, que fueron recolectados prospectivamente en la base de datos de un centro de seguimiento de cáncer de tiroides de EE.UU (Academic Center).
Siendo el objetivo, aclarar la utilidad de la ecografía cervical de rutina en pacientes con cáncer papilar de tiroides (CPT) de riesgo bajo e intermedio que post tiroidectomía, tuviesen en su evaluación inicial, niveles séricos de Tiroglobulina (Tg) no estimulada <1 ng / ml.
MÉTODOS: Análisis Retrospectivo de datos obtenidos prospectivamente de un centro médico de EE.UU (Academic Center).
Se incluyeron pacientes con diagnóstico de cáncer diferenciado de tiroides entre 01 de Enero 2007 y 31 de Diciembre 2014, cuyo tratamiento primario fue la Tiroidectomía Total (con o sin disección ganglionar, con o sin ablación remanente con radioiodo), Cáncer papilar histológicamente diagnosticado, y seguimiento completo al año y a los 3 años post cirugía.
Se excluyeron pacientes con diagnostico histológico de cáncer folicular o carcinoma de cél. Hürthle, variantes agresivas de cáncer papilar como cél. Altas, Hobnail; carcinoma pobremente diferenciado, anticuerpos positivos al año post cirugía y riesgo de recurrencia Alto según estratificación de riesgo inicial de ATA 2009.
En total, se evaluaron a 226 pacientes con linfonodos cervicales normales a la ecografía cervical y tiroglobulina no estimulada indetectable o con niveles bajos, al año de la tiroidectomía.
Se dividieron en 2 cohorte de pacientes, Cohorte 1: Ecografía normal + niveles de tiroglobulina < 0,2 ng/mL, y Cohorte 2: Ecografía normal + niveles de tiroglobulina 0,2 -0,99 ng/mL. Se evaluaron al año y en los sgtes. controles: Hallazgos clínicos, Tg, anticuerpos antitiroglobulina (TgAb), hormona estimulante de tirotropina (TSH), y ecografía cervical.
Se clasificó la Tg no estimulada en negativa, indeterminada y sospechosa, y la evaluación de metástasis locoregionales, se clasificaron según tamaño, localización, y características a la ecografía, definiéndose según esquema propuesto por ETA 2013 en normal, indeterminado y sospechoso.
RESULTADOS: En la cohorte 1, el 98.85% de los pacientes a los 3 años de seguimiento, mantuvo con el estatus de los linfonodos como negativos, y 2 de los pacientes tuvieron linfonodos clasificados como indeterminados, quienes tenían además tiroglobulinas persistentemente negativas, y en el seguimiento final los linfonodos indeterminados desaparecieron.
En la cohorte 2; 98,2% de los pacientes se mantuvieron con ecografía negativa a los 3 años de seguimiento, 1,8% (1 pcte.) ecografía indeterminada y, ninguno ecografía sospechosa. El paciente que tuvo ecografía indeterminada, presentó Tg sospechosa que además aumentó al final del segumiento (1.8 a 3.5 ng/mL), considerándose una verdadera recurrencia local, pero que al ser pequeña y sin compromiso de otras estructuras no requirió intervención.
Al final del seguimiento, ningún paciente tuvo ecografía sospechosa, 94,% tuvieron ecografía negativa, quienes tuvieron ecografía indeterminada (3 pacientes), sólo uno tuvo Tg sospechosa, que fue el paciente mencionado previamente.
DISCUSION: El trabajo presenta ciertas limitaciones como que los datos no extrapolables a otros tipos de cáncer tiroideo, tiene un pequeño tamaño muestral, y la duración del seguimiento es corta, pero también presenta varias fortalezas como que pese a la corta duración del seguimiento, este abarca el tiempo en el que 85% de los cánceres recurren, fueron datos prospectivos los que se analizaron, las ecografías fueron hecha por el mismo equipo médico, y los exámenes fueron analizados en el mismo laboratorio, lo que le da mayor solidez a los resultados.
CONCLUSIONES: La recurrencia en linfonodos son raros en pacientes con cáncer tiroideo papilar de bajo e intermedio riesgo, sin evidencias de enfermedad después de la cirugía.
La ecografía cervical podría diferirse si los niveles de tiroglobulina son menores de 1 ng/mL, después del año de tiroidectomía, recomendándose la ecografía cervical para los que tiene aumento de Tg igual o > 1 ng/ml o positividad de TgAb.
Comentado por:
Dra. María José Riquelme Munizaga
Residente Endocrinología Adulto
Pontificia Universidad Católica de Chile