Diabetes and Metabolic Syndrome in Survivors of Childhood Cancer
Horm Res Paediatr. 2019 Jan 16:1-10.
http://doi.org/10.1159/000495698
INTRODUCCIÓN: Los sobrevivientes de cáncer tienen un riesgo de por vida de desarrollar complicaciones relacionadas con el tratamiento. Las endocrinopatías como: diabetes y síndrome metabólico, se encuentran entre los efectos tardíos más comunes.
El propósito de este artículo es proporcionar una descripción general de la diabetes y el síndrome metabólico después de la terapia contra el cáncer durante la niñez: en los mecanismos potenciales, los factores de riesgo y las recomendaciones de detección.
DIABETES: Los sobrevivientes de cáncer infantil tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes y el riesgo aumenta aún más entre las personas tratadas a una edad temprana y las expuestas a radiación abdominal o radiación corporal total (RCT).
Factores de riesgo relacionados con el tratamiento
- a) Radiación abdominal
En un análisis de 8,599 sobrevivientes de cáncer infantil y 2,936 hermanos seleccionados al azar, los sobrevivientes expuestos a radiación abdominal se encontraban en 3,4 veces (IC 95%, 2,3–5,0; p <0.001) mayor riesgo de diabetes en comparación con los hermanos, después de ajustar por IMC. En comparación con los hermanos, los sobrevivientes de neuroblastoma y tumor de Wilms tratados con radiación abdominal tuvieron un riesgo mayor de diabetes de 6.9 y 2.1 veces, respectivamente; los individuos en estos grupos de diagnóstico que no habían estado expuestos a la radiación abdominal no tenían un mayor riesgo, lo que sugiere que el riesgo de diabetes está relacionado con el tratamiento anterior en lugar de factores específicos de la enfermedad.
La fisiopatología es por el daño inducido por la radiación en la cola del páncreas, lo que resulta en una insuficiencia pancreática. La naturaleza exacta de la relación entre la dosis de radiación y el riesgo de diabetes, sin embargo, sigue siendo cuestionada.
- b) Radiación corporal total
Existe riesgo de sufrir endocrinopatías como: deficiencia de la hormona del crecimiento, disfunción tiroidea e hipogonadismo. Estos sobrevivientes tienen un mayor riesgo de diabetes y se estima que el riesgo es 12.6 veces mayor que los hermanos después de ajustar el IMC (95% CI, 6.2–25.3, p <0.001). La hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina son los principales mecanismos fisiopatológicos y sumado a otras endocrinopatías. Además, muestran aumento de la masa grasa total y disminución de la masa corporal magra y muscular, a pesar de las similitudes en el IMC con los controles y también demuestran un perfil de inflamación y adipocinas alteradas (leptina superior / adiponectina inferior). La deficiencia de la hormona del crecimiento puede contribuir a la desregulación metabólica.
- c) Corticosteroides exógenos
La hiperglicemia por esteroides a menudo se resuelve después de la interrupción del tratamiento, pero se han informado hiperglicemia prolongada con progresión a diabetes. En estudio de riesgo de diabetes en sobrevivientes y los corticosteroides se asoció con una mayor prevalencia de diabetes, resistencia a la insulina y la obesidad. En otros estudios, no se encontró evidencia de una relación dosis-respuesta entre la dosis acumulativa de glucocorticoides y el sobrepeso. Por lo que se necesitan más trabajo para ver la relación entre glucocorticoides y el riesgo de diabetes.
Mecanismos potenciales que subyacen al desarrollo de la diabetes
Se evaluó estado de los autoanticuerpos pancreáticos en 40 sobrevivientes de cáncer infantil expuestos a radiación abdominal. Se observó una variedad de trastornos de la glucosa y la insulina en esta investigación, ninguno de los participantes tenía más de un autoanticuerpo pancreático positivo, lo que sugiere que la autoinmunidad no es la etiología subyacente de la diabetes posterapia. En los sobrevivientes de cáncer infantil, persiste un mayor riesgo de diabetes tipo 2 después del ajuste para el IMC. Se plantea teóricamente que la radiación al abdomen daña el tejido adiposo subcutáneo abdominal y conduce a depósitos viscerales de lípidos, que se asocia con inflamación crónica de bajo grado y trastornos metabólicos, incluida la diabetes. Por lo que se requieren más estudios para determinar si la disfunción del tejido adiposo desempeña un papel clave en la contribución a la fisiopatología de la diabetes después de la radioterapia.
Screening y manejo:
Las personas expuestas a radiación abdominal o RCT deben tener control cada 2 años de glicemia o hemoglobina A1c o con mayor frecuencia si están clínicamente indicados. Sin embargo, hay algunas pruebas de que la hemoglobina A1c tiene poca sensibilidad para diagnosticar la diabetes entre los sobrevivientes, por lo tanto, se deben tener un umbral bajo para realizar pruebas de tolerancia oral a la glucosa en casos sospechosos. Todos deben ser asesorados anualmente sobre la importancia de la actividad física regular y una dieta saludable.
SÍNDROME METABÓLICO: Consiste en factores metabólicos adversos que se asocian con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. Estos factores son: obesidad, presión arterial elevada, intolerancia a la glucosa y dislipidemia
Factores de riesgo relacionados con el tratamiento
Existe una mayor prevalencia del síndrome metabólico en sobrevivientes de cáncer infantil con un riesgo que varían: 7 a 60%. El riesgo metabólico en los sobrevivientes de LLA infantil se ha descrito particularmente bien, tienen una alta prevalencia de síndrome metabólico, factores de riesgos cardiovasculares y obesidad. Y además, se encontró que la prevalencia acumulativa del síndrome metabólico aumenta con la edad; se acumula a los 20, 25, 30 y 35 años de edad fue de 1.3, 6.1, 10.8 y 22.4%, respectivamente. Un estudio francés mostró que la prevalencia del síndrome metabólico aumentó entre los sobrevivientes de leucemia infantil, en relación con los controles; sin embargo, el riesgo fue mayor entre los pacientes trasplantados con RCT, seguidos de los tratados con quimioterapia y radiación craneal. La presentación del síndrome metabólico difirió según el historial de exposición; en comparación con los controles, los receptores de radiación craneal con síndrome metabólico tenían una circunferencia de cintura más grande que los controles (109 vs. 99.6 cm; p= 0.007), mientras que los receptores de RCT tenían una circunferencia de cintura más pequeña (91 vs. 99.6 cm; p = 0.01) así como el aumento de los niveles de triglicéridos, los niveles de glucosa en ayunas y la presión arterial sistólica. Estas diferencias refleja la fisiopatología divergente del síndrome metabólico después de diferentes exposiciones al tratamiento.
- a) Contribución de otras endocrinopatías
En los sobrevivientes de cáncer infantil, las deficiencias de hormonas sexuales pueden estar presentes después de un daño directo a las gónadas debido a la exposición a agentes alquilantes en dosis altas y / o radioterapia. Si bien el efecto de estos cambios en el riesgo de síndrome metabólico en los sobrevivientes de cáncer infantil está pobremente caracterizado, estas anomalías hormonales también pueden contribuir a un fenotipo cardiometabólico adverso.
- b) Factores de estilo de vida
Estudios han demostrado que aquellos sobrevivientes de cáncer que no modifican su estilo de vida (dieta, actividad física y hábitos de fumar) tendrán más probabilidad de cumplir criterios para síndrome metabólico.
Screening y manejo:
Pacientes tratados con radiación craneal deben tener su altura, peso, estado nutricional y presión arterial controlados anualmente. Y los tratados con RCT deben tener un perfil de lípidos y glicemia (o hemoglobina A1c) revisadas cada 2 años o antes según alteraciones clínicamente. Todos los sobrevivientes deben ser asesorados sobre la importancia de un estilo de vida saludable.
CONCLUSIONES: Los sobrevivientes de cáncer infantil están en riesgo de una amplia gama de complicaciones relacionadas con el tratamiento, que pueden ocurrir muchos años después de la terapia. Si bien se han identificado factores de riesgo específicos para la disfunción metabólica: la irradiación craneal, la radiación abdominal y la RCT, los mecanismos exactos que subyacen a estos trastornos siguen sin estar claros. De manera similar, faltan datos sobre estrategias preventivas específicas para sobrevivientes y recomendaciones de tratamiento para la disfunción metabólica en esta población de alto riesgo.
Comentado por:
Dra. Susana González Catalán
Residente Endocrinología Pediátrica
Pontificia Universidad Católica de Chile