Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy
Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, Bompoint S, Heerspink HJL, Charytan DM, et al.
N Engl J Med. 2019 Apr 14
http://doi.org/10.1056/NEJMoa1811744
INTRODUCCIÓN: En ensayos randomizados previos, el uso de inhibidores de SGLT2 ha mostrado mejoría de outcomes renales en pacientes con diabetes mellitus tipo 2; sin embargo, estos resultados derivan de outcomes secundarios en una población de pacientes con bajo riesgo de insuficiencia renal y con baja prevalencia de enfermedad crónica terminal. Dado que aún persiste incertidumbre respecto a los outcomes renales de inhibidores de SGLT2m el estudio CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation) tuvo como objetivo evaluar los outcomes renales en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica albuminúrica.
MATERIALES Y MÉTODOS: Ensayo clínico (n=4401), randomizado, doble ciego, multicéntrico, controlado con placebo. Se incluyeron pacientes con diabetes tipo 2 mayores de 30 años, con hemoglobina glicosilada entre 6.5-12% y enfermedad renal crónica con una velocidad de filtración glomerular (VFG) entre 30-90 ml/min/1.73 m2 y albuminuria 300 y 5000 mg/g, todos tratados con inhibidores del sistema renina-angiotensina. Se excluyeron los pacientes con diabetes tipo 1, sospecha de enfermedad renal no diabética, enfermedad renal tratada con inmunosupresores, historia de diálisis o trasplante renal. Los pacientes fueron randomizados en bloques aleatorios permutados a recibir canagliflozina 100 mg al día o placebo según categorías de VFG estimadas. El outcome primario fue un compuesto de enfermedad renal terminal (diálisis, trasplante o mantención de VFG < 15 ml/min/1.73 m2 por al menos 30 días), duplicación de creatinina sérica por al menos 30 días y muerte por enfermedad renal o cardiovascular.
Los outcomes secundarios evaluados de manera jerárquica y secuencial fueron: 1. Outcome compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca, 2. Outcome compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, 3. hospitalización por insuficiencia cardíaca; 4. Outcome compuesto de enfermedad renal terminal, duplicación de creatinina o muerte por enfermedad renal, 5. Muerte por enfermedad cardiovascular, 6. muerte por cualquier causa, 7. Outcome compuesto de muerte cardiovascular, Infarto de miocardio, accidente cerebrovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca o angina inestable.
Las evaluaciones de seguridad incluyeron exámenes de laboratorio y evaluación de eventos adversos como fracturas, pancreatitis, cetoacidosis y carcinoma de células renales. El análisis de los resultados se realizó por intención de tratar.
RESULTADOS: El uso de canagliflozina redujo consistentemente en un 30% el riesgo relativo para el outcome primario (HR 0,70; IC del 95% 0,59-0,82; P = 0,00001), un 34% para el outcome compuesto renal específico (HR 0,66; IC del 95%, 0,53-0,81; P <0,001) y un 32% para el outcome de enfermedad renal terminal (HR 0,68; IC del 95%, 0,54-0,86; P = 0,002). Para el outcome de duplicación de creatinina también se observó una disminución del 40% (HR 0,60; IC del 95%, 0,48-0,76; P <0,001) y 28% para el outcome de diálisis, trasplante renal o muerte de causa renal (HR 0,72; IC del 95%, 0,54-0,97).
Además, disminuyó el outcome compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca (HR 0,69; IC del 95% 0,57 a 0,83; P <0,001), así como el compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (HR 0,80; IC del 95%, 0,67-0,95; P = 0.01) y hospitalización por insuficiencia cardíaca (HR 0,61; IC del 95%, 0,47-0,80; P <0,001).
No hubo diferencia significativa entre los grupos en el riesgo de muerte cardiovascular (HR 0,78; IC del 95%, 0,61-1,00; P = 0.05). El HR para muerte por cualquier causa fue de 0,83 (IC del 95%, 0.68-1.02) y para el compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca o angina inestable el HR fue 0,74 (IC del 95%, 0,63-0,86).
Respecto a outcomes de seguridad no hubo diferencias significativas en la tasa de amputación (HR 1,11; IC del 95%, 0,79-1,56) ni en tasas de fractura (HR 0,98; IC del 95%, 0,70-1,37). La tasa de cetoacidosis diabética fue baja pero mayor en el grupo de canagliflozina (2.2 vs. 0.2 por 1000 pacientes-año).
DISCUSIÓN: A la luz de estos resultados se puede plantear que el uso de canagliflozina es una opción efectiva para protección renal y cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica albuminúrica. Estos hallazgos podrían explicarse por la disminución de la presión intraglomerular más que por el control glicémico que no difirió significativamente entre ambos grupos.
CONCLUSIÓN: El uso de canagliflozina en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal albuminúrica disminuyó el riesgo de enfermedad renal terminal y eventos cardiovasculares en comparación con placebo en una mediana de seguimiento de 2.62 años.
Comentado por:
Dra. Pamela Illanes Carrasco
Residente Nutrición Clínica y Diabetología
N Engl J Med. 2019 Apr 14
http://doi.org/10.1056/NEJMoa1811744
INTRODUCCIÓN: En ensayos randomizados previos, el uso de inhibidores de SGLT2 ha mostrado mejoría de outcomes renales en pacientes con diabetes mellitus tipo 2; sin embargo, estos resultados derivan de outcomes secundarios en una población de pacientes con bajo riesgo de insuficiencia renal y con baja prevalencia de enfermedad crónica terminal. Dado que aún persiste incertidumbre respecto a los outcomes renales de inhibidores de SGLT2m el estudio CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation) tuvo como objetivo evaluar los outcomes renales en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica albuminúrica.
MATERIALES Y MÉTODOS: Ensayo clínico (n=4401), randomizado, doble ciego, multicéntrico, controlado con placebo. Se incluyeron pacientes con diabetes tipo 2 mayores de 30 años, con hemoglobina glicosilada entre 6.5-12% y enfermedad renal crónica con una velocidad de filtración glomerular (VFG) entre 30-90 ml/min/1.73 m2 y albuminuria 300 y 5000 mg/g, todos tratados con inhibidores del sistema renina-angiotensina. Se excluyeron los pacientes con diabetes tipo 1, sospecha de enfermedad renal no diabética, enfermedad renal tratada con inmunosupresores, historia de diálisis o trasplante renal. Los pacientes fueron randomizados en bloques aleatorios permutados a recibir canagliflozina 100 mg al día o placebo según categorías de VFG estimadas. El outcome primario fue un compuesto de enfermedad renal terminal (diálisis, trasplante o mantención de VFG < 15 ml/min/1.73 m2 por al menos 30 días), duplicación de creatinina sérica por al menos 30 días y muerte por enfermedad renal o cardiovascular.
Los outcomes secundarios evaluados de manera jerárquica y secuencial fueron: 1. Outcome compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca, 2. Outcome compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, 3. hospitalización por insuficiencia cardíaca; 4. Outcome compuesto de enfermedad renal terminal, duplicación de creatinina o muerte por enfermedad renal, 5. Muerte por enfermedad cardiovascular, 6. muerte por cualquier causa, 7. Outcome compuesto de muerte cardiovascular, Infarto de miocardio, accidente cerebrovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca o angina inestable.
Las evaluaciones de seguridad incluyeron exámenes de laboratorio y evaluación de eventos adversos como fracturas, pancreatitis, cetoacidosis y carcinoma de células renales. El análisis de los resultados se realizó por intención de tratar.
RESULTADOS: El uso de canagliflozina redujo consistentemente en un 30% el riesgo relativo para el outcome primario (HR 0,70; IC del 95% 0,59-0,82; P = 0,00001), un 34% para el outcome compuesto renal específico (HR 0,66; IC del 95%, 0,53-0,81; P <0,001) y un 32% para el outcome de enfermedad renal terminal (HR 0,68; IC del 95%, 0,54-0,86; P = 0,002). Para el outcome de duplicación de creatinina también se observó una disminución del 40% (HR 0,60; IC del 95%, 0,48-0,76; P <0,001) y 28% para el outcome de diálisis, trasplante renal o muerte de causa renal (HR 0,72; IC del 95%, 0,54-0,97).
Además, disminuyó el outcome compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca (HR 0,69; IC del 95% 0,57 a 0,83; P <0,001), así como el compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (HR 0,80; IC del 95%, 0,67-0,95; P = 0.01) y hospitalización por insuficiencia cardíaca (HR 0,61; IC del 95%, 0,47-0,80; P <0,001).
No hubo diferencia significativa entre los grupos en el riesgo de muerte cardiovascular (HR 0,78; IC del 95%, 0,61-1,00; P = 0.05). El HR para muerte por cualquier causa fue de 0,83 (IC del 95%, 0.68-1.02) y para el compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca o angina inestable el HR fue 0,74 (IC del 95%, 0,63-0,86).
Respecto a outcomes de seguridad no hubo diferencias significativas en la tasa de amputación (HR 1,11; IC del 95%, 0,79-1,56) ni en tasas de fractura (HR 0,98; IC del 95%, 0,70-1,37). La tasa de cetoacidosis diabética fue baja pero mayor en el grupo de canagliflozina (2.2 vs. 0.2 por 1000 pacientes-año).
DISCUSIÓN: A la luz de estos resultados se puede plantear que el uso de canagliflozina es una opción efectiva para protección renal y cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica albuminúrica. Estos hallazgos podrían explicarse por la disminución de la presión intraglomerular más que por el control glicémico que no difirió significativamente entre ambos grupos.
CONCLUSIÓN: El uso de canagliflozina en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal albuminúrica disminuyó el riesgo de enfermedad renal terminal y eventos cardiovasculares en comparación con placebo en una mediana de seguimiento de 2.62 años.
Comentado por:
Dra. Pamela Illanes Carrasco
Residente Nutrición Clínica y Diabetología