Alertas Bibliograficas – Pediatría
Thyroid cancer patients with no evidence of disease: the need for repeat neck ultrasound
Grani G, Ramundo V, Falcone R, Lamartina L, Montesano T, Biffoni M, Giacomelli L, Sponziello M, Verrienti A, Schlumberger M, Filetti S, Durante C.
J Clin Endocrinol Metab. 2019 Jun 17.
http://doi.org/10.1210/jc.2019-00962
INTRODUCCIÓN La incidencia del cáncer diferencial de tiroides (CDT) continúa en aumento a nivel mundial, pero la gran mayoría son de curso indolente y de muy baja mortalidad. El principal desafío de los médicos es no realizar procedimientos diagnósticos innecesarios o sobretratar a los pacientes con bajo riesgo. Las estrategias recomendadas para los CDT están siendo progresivamente más conservadores en los pacientes con bajo riesgo, con menos cirugía radical, no realización de radioyodo para ablación de remanente y uso más selectivo de los métodos diagnósticos durante el seguimiento. Las determinaciones de tiroglobulina sérica y los estudios ecográficos, son la piedra angular de los protocolos de seguimiento del CDT.
La ecografía cervical, puede identificar pequeños linfonodos metastásicos antes que los niveles de tiroglobulina sean detectables, pero no hay evidencia que está temprana detección ofrezca un beneficio en términos de resultados a los pacientes. Además, este examen es operador dependiente, se han reportado falsos positivos en un rango mayor a 67%, y alrededor de 2/3 de linfonodos clasificados como indeterminados desaparecen espontáneamente.
Los seguimientos de los pacientes con CDT, se realizan según el riesgo del paciente. Para los pacientes con bajo-intermedio sin evidencia de enfermedad estructural ni bioquímica a los 6-12 meses post tiroidectomía, la utilidad de mayor vigilancia no se ha establecido.
Por este motivo, se realizó un análisis retrospectivo de datos observacionales, que fueron recolectados prospectivamente en la base de datos de un centro de seguimiento de cáncer de tiroides de EE.UU (Academic Center).
Siendo el objetivo, aclarar la utilidad de la ecografía cervical de rutina en pacientes con cáncer papilar de tiroides (CPT) de riesgo bajo e intermedio que post tiroidectomía, tuviesen en su evaluación inicial, niveles séricos de Tiroglobulina (Tg) no estimulada <1 ng / ml.
MÉTODOS: Análisis Retrospectivo de datos obtenidos prospectivamente de un centro médico de EE.UU (Academic Center).
Se incluyeron pacientes con diagnóstico de cáncer diferenciado de tiroides entre 01 de Enero 2007 y 31 de Diciembre 2014, cuyo tratamiento primario fue la Tiroidectomía Total (con o sin disección ganglionar, con o sin ablación remanente con radioiodo), Cáncer papilar histológicamente diagnosticado, y seguimiento completo al año y a los 3 años post cirugía.
Se excluyeron pacientes con diagnostico histológico de cáncer folicular o carcinoma de cél. Hürthle, variantes agresivas de cáncer papilar como cél. Altas, Hobnail; carcinoma pobremente diferenciado, anticuerpos positivos al año post cirugía y riesgo de recurrencia Alto según estratificación de riesgo inicial de ATA 2009.
En total, se evaluaron a 226 pacientes con linfonodos cervicales normales a la ecografía cervical y tiroglobulina no estimulada indetectable o con niveles bajos, al año de la tiroidectomía.
Se dividieron en 2 cohorte de pacientes, Cohorte 1: Ecografía normal + niveles de tiroglobulina < 0,2 ng/mL, y Cohorte 2: Ecografía normal + niveles de tiroglobulina 0,2 -0,99 ng/mL. Se evaluaron al año y en los sgtes. controles: Hallazgos clínicos, Tg, anticuerpos antitiroglobulina (TgAb), hormona estimulante de tirotropina (TSH), y ecografía cervical.
Se clasificó la Tg no estimulada en negativa, indeterminada y sospechosa, y la evaluación de metástasis locoregionales, se clasificaron según tamaño, localización, y características a la ecografía, definiéndose según esquema propuesto por ETA 2013 en normal, indeterminado y sospechoso.
RESULTADOS: En la cohorte 1, el 98.85% de los pacientes a los 3 años de seguimiento, mantuvo con el estatus de los linfonodos como negativos, y 2 de los pacientes tuvieron linfonodos clasificados como indeterminados, quienes tenían además tiroglobulinas persistentemente negativas, y en el seguimiento final los linfonodos indeterminados desaparecieron.
En la cohorte 2; 98,2% de los pacientes se mantuvieron con ecografía negativa a los 3 años de seguimiento, 1,8% (1 pcte.) ecografía indeterminada y, ninguno ecografía sospechosa. El paciente que tuvo ecografía indeterminada, presentó Tg sospechosa que además aumentó al final del segumiento (1.8 a 3.5 ng/mL), considerándose una verdadera recurrencia local, pero que al ser pequeña y sin compromiso de otras estructuras no requirió intervención.
Al final del seguimiento, ningún paciente tuvo ecografía sospechosa, 94,% tuvieron ecografía negativa, quienes tuvieron ecografía indeterminada (3 pacientes), sólo uno tuvo Tg sospechosa, que fue el paciente mencionado previamente.
DISCUSION: El trabajo presenta ciertas limitaciones como que los datos no extrapolables a otros tipos de cáncer tiroideo, tiene un pequeño tamaño muestral, y la duración del seguimiento es corta, pero también presenta varias fortalezas como que pese a la corta duración del seguimiento, este abarca el tiempo en el que 85% de los cánceres recurren, fueron datos prospectivos los que se analizaron, las ecografías fueron hecha por el mismo equipo médico, y los exámenes fueron analizados en el mismo laboratorio, lo que le da mayor solidez a los resultados.
CONCLUSIONES: La recurrencia en linfonodos son raros en pacientes con cáncer tiroideo papilar de bajo e intermedio riesgo, sin evidencias de enfermedad después de la cirugía.
La ecografía cervical podría diferirse si los niveles de tiroglobulina son menores de 1 ng/mL, después del año de tiroidectomía, recomendándose la ecografía cervical para los que tiene aumento de Tg igual o > 1 ng/ml o positividad de TgAb.
Comentado por:
Dra. María José Riquelme Munizaga
Residente Endocrinología Adulto
Pontificia Universidad Católica de Chile
J Clin Endocrinol Metab. 2019 Jun 17.
http://doi.org/10.1210/jc.2019-00962
INTRODUCCIÓN La incidencia del cáncer diferencial de tiroides (CDT) continúa en aumento a nivel mundial, pero la gran mayoría son de curso indolente y de muy baja mortalidad. El principal desafío de los médicos es no realizar procedimientos diagnósticos innecesarios o sobretratar a los pacientes con bajo riesgo. Las estrategias recomendadas para los CDT están siendo progresivamente más conservadores en los pacientes con bajo riesgo, con menos cirugía radical, no realización de radioyodo para ablación de remanente y uso más selectivo de los métodos diagnósticos durante el seguimiento. Las determinaciones de tiroglobulina sérica y los estudios ecográficos, son la piedra angular de los protocolos de seguimiento del CDT.
La ecografía cervical, puede identificar pequeños linfonodos metastásicos antes que los niveles de tiroglobulina sean detectables, pero no hay evidencia que está temprana detección ofrezca un beneficio en términos de resultados a los pacientes. Además, este examen es operador dependiente, se han reportado falsos positivos en un rango mayor a 67%, y alrededor de 2/3 de linfonodos clasificados como indeterminados desaparecen espontáneamente.
Los seguimientos de los pacientes con CDT, se realizan según el riesgo del paciente. Para los pacientes con bajo-intermedio sin evidencia de enfermedad estructural ni bioquímica a los 6-12 meses post tiroidectomía, la utilidad de mayor vigilancia no se ha establecido.
Por este motivo, se realizó un análisis retrospectivo de datos observacionales, que fueron recolectados prospectivamente en la base de datos de un centro de seguimiento de cáncer de tiroides de EE.UU (Academic Center).
Siendo el objetivo, aclarar la utilidad de la ecografía cervical de rutina en pacientes con cáncer papilar de tiroides (CPT) de riesgo bajo e intermedio que post tiroidectomía, tuviesen en su evaluación inicial, niveles séricos de Tiroglobulina (Tg) no estimulada <1 ng / ml.
MÉTODOS: Análisis Retrospectivo de datos obtenidos prospectivamente de un centro médico de EE.UU (Academic Center).
Se incluyeron pacientes con diagnóstico de cáncer diferenciado de tiroides entre 01 de Enero 2007 y 31 de Diciembre 2014, cuyo tratamiento primario fue la Tiroidectomía Total (con o sin disección ganglionar, con o sin ablación remanente con radioiodo), Cáncer papilar histológicamente diagnosticado, y seguimiento completo al año y a los 3 años post cirugía.
Se excluyeron pacientes con diagnostico histológico de cáncer folicular o carcinoma de cél. Hürthle, variantes agresivas de cáncer papilar como cél. Altas, Hobnail; carcinoma pobremente diferenciado, anticuerpos positivos al año post cirugía y riesgo de recurrencia Alto según estratificación de riesgo inicial de ATA 2009.
En total, se evaluaron a 226 pacientes con linfonodos cervicales normales a la ecografía cervical y tiroglobulina no estimulada indetectable o con niveles bajos, al año de la tiroidectomía.
Se dividieron en 2 cohorte de pacientes, Cohorte 1: Ecografía normal + niveles de tiroglobulina < 0,2 ng/mL, y Cohorte 2: Ecografía normal + niveles de tiroglobulina 0,2 -0,99 ng/mL. Se evaluaron al año y en los sgtes. controles: Hallazgos clínicos, Tg, anticuerpos antitiroglobulina (TgAb), hormona estimulante de tirotropina (TSH), y ecografía cervical.
Se clasificó la Tg no estimulada en negativa, indeterminada y sospechosa, y la evaluación de metástasis locoregionales, se clasificaron según tamaño, localización, y características a la ecografía, definiéndose según esquema propuesto por ETA 2013 en normal, indeterminado y sospechoso.
RESULTADOS: En la cohorte 1, el 98.85% de los pacientes a los 3 años de seguimiento, mantuvo con el estatus de los linfonodos como negativos, y 2 de los pacientes tuvieron linfonodos clasificados como indeterminados, quienes tenían además tiroglobulinas persistentemente negativas, y en el seguimiento final los linfonodos indeterminados desaparecieron.
En la cohorte 2; 98,2% de los pacientes se mantuvieron con ecografía negativa a los 3 años de seguimiento, 1,8% (1 pcte.) ecografía indeterminada y, ninguno ecografía sospechosa. El paciente que tuvo ecografía indeterminada, presentó Tg sospechosa que además aumentó al final del segumiento (1.8 a 3.5 ng/mL), considerándose una verdadera recurrencia local, pero que al ser pequeña y sin compromiso de otras estructuras no requirió intervención.
Al final del seguimiento, ningún paciente tuvo ecografía sospechosa, 94,% tuvieron ecografía negativa, quienes tuvieron ecografía indeterminada (3 pacientes), sólo uno tuvo Tg sospechosa, que fue el paciente mencionado previamente.
DISCUSION: El trabajo presenta ciertas limitaciones como que los datos no extrapolables a otros tipos de cáncer tiroideo, tiene un pequeño tamaño muestral, y la duración del seguimiento es corta, pero también presenta varias fortalezas como que pese a la corta duración del seguimiento, este abarca el tiempo en el que 85% de los cánceres recurren, fueron datos prospectivos los que se analizaron, las ecografías fueron hecha por el mismo equipo médico, y los exámenes fueron analizados en el mismo laboratorio, lo que le da mayor solidez a los resultados.
CONCLUSIONES: La recurrencia en linfonodos son raros en pacientes con cáncer tiroideo papilar de bajo e intermedio riesgo, sin evidencias de enfermedad después de la cirugía.
La ecografía cervical podría diferirse si los niveles de tiroglobulina son menores de 1 ng/mL, después del año de tiroidectomía, recomendándose la ecografía cervical para los que tiene aumento de Tg igual o > 1 ng/ml o positividad de TgAb.
Comentado por:
Dra. María José Riquelme Munizaga
Residente Endocrinología Adulto
Pontificia Universidad Católica de Chile
Replacement of Male Mini-Puberty.
Grani G, Ramundo V, Falcone R, Lamartina L, Montesano T, Biffoni M, Giacomelli L, Sponziello M, Verrienti A, Schlumberger M, Filetti S, Durante C.
J Clin Endocrinol Metab. 2019 Jun 17
http://doi.org/10.1210/jc.2019-00962
INTRODUCCIÓN: A pesar del uso de muchas terapias cardioprotectoras y una caída concomitante en el riesgo de eventos cardiovasculares durante los últimos 20 años, la diabetes continúa aumentando el riesgo de mortalidad y eventos cardiovasculares. La importancia de saber si los fármacos que reducen la glicosilación alteran estos resultados ha justificado muchos ensayos cardiovasculares importantes en esta población. Dulaglutida es un agonista del receptor GLP1 aprobado para el tratamiento en personas con diabetes tipo 2. Comprende dos moléculas GLP1 humanas modificadas unidas covalentemente a una molécula de cadena pesada de IgG4, tiene una vida media de 5 días y se administra por vía subcutánea a dosis semanales de 0,75 mg o 1,5 mg. REWIND se diseñó para evaluar si la adición de dulaglutida al régimen de medicamentos para la diabetes de personas de mediana edad y mayores con diabetes tipo 2 reduce de manera segura la incidencia de resultados cardiovasculares en comparación con el placebo.
MATERIALES Y MÉTODOS: Ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, se realizó en 371 sitios en 24 países (Chile uno de ellos). Incluyó a hombres y mujeres de al menos 50 años con diabetes tipo 2, con A1c menor o igual a 9,5%, asociado a dosis estables de hipoglicemiantes orales y/o insulina basal, con antecedentes de un evento cardiovascular previo o con factores de riesgo cardiovascular. Fueron asignados aleatoriamente (1: 1) a una inyección subcutánea semanal de dulaglutida (1.5 mg) o placebo. Los participantes fueron seguidos al menos cada 6 meses evaluando la presencia de incidentes cardiovasculares graves y otros resultados clínicos graves. El resultado primario fue la primera aparición del outcome CV compuesto; infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal o muerte por causas cardiovasculares (incluidas causas desconocidas), que se evaluó en la población por intención de tratar.
RESULTADOS: de un total de 9901 participantes, 4949 recibieron Dulaglutida y 4952 placebo. Ambos grupos presentaron una edad promedio de 66,2 años y HbA1c 7,2%. Se realizó un seguimiento de 5,4 años, donde el outcome compuesto primario ocurrió en 594 (12%) participantes con una tasa de incidencia de 2,4 por 100 personas-años en el grupo de dulaglutida y en 663 (13,4%) participantes con una tasa de incidencia de 2,7 por 100 personas-año en el grupo de placebo (HR 0,88, IC 95% 0,79–0,99; p = 0,026). En los tres componentes del outcome primario compuesto, la mayor diferencia entre los grupos se observó en el número de accidentes cerebrovasculares no fatales; 158 (3,2%) participantes con una tasa de incidencia de 0,61 eventos por 100 personas-año en el grupo de dulaglutide versus 205 (4,1%) participantes con una tasa de eventos de 0,81 por 100 personas-año en el grupo placebo (HR 0,76 [0,62-0,94] p= 0,010). En esta población de personas con una duración promedio de diabetes tipo 2 de 10 años, en la cual el 25% tenía una HbA1c basal inferior al 6.6% y el 25% tenía un nivel superior al 8.1%, la dulaglutida redujo la HbA1c promedio de 0.6% más que el placebo sin aumentar la hipoglucemia. También redujo modestamente el peso, el colesterol LDL y la presión arterial sistólica, aumentó la frecuencia cardíaca modestamente y fue bien tolerado con alta adherencia. La mortalidad por todas las causas no fue diferente entre los grupos (536 [10,8%] en el grupo de dulaglutida versus 592 [12%] en el grupo placebo; HR 0,90, IC 95% 0,80–1,01; p = 0,067). 2347 (47,4%) participantes asignados a dulaglutida informaron un evento gastrointestinal adverso durante el seguimiento en comparación con 1687 (34,1%) participantes asignados a placebo (p <0,0001).
CONCLUSIONES: En personas con diabetes tipo 2 y antecedentes de enfermedad cardiovascular previa y/o factores de riesgo cardiovascular, la inyección semanal de 1.5 mg de dulaglutida redujo el riesgo de resultados cardiovasculares en comparación con el placebo. Por cada 60 personas con diabetes tipo 2 y factores de riesgo cardiovascular adicionales que fueron tratados con dulaglutida durante una mediana de 5 a 4 años versus placebo, se evitó un evento cardiovascular. El número necesario para tratar es 18 para personas con un evento cardiovascular previo.
Comentado por:
Dra. Paulina Jofré Mendoza
Residente Nutrición y Diabetes
Pontificia Universidad Católica de Chile
J Clin Endocrinol Metab. 2019 Jun 17
http://doi.org/10.1210/jc.2019-00962
INTRODUCCIÓN: A pesar del uso de muchas terapias cardioprotectoras y una caída concomitante en el riesgo de eventos cardiovasculares durante los últimos 20 años, la diabetes continúa aumentando el riesgo de mortalidad y eventos cardiovasculares. La importancia de saber si los fármacos que reducen la glicosilación alteran estos resultados ha justificado muchos ensayos cardiovasculares importantes en esta población. Dulaglutida es un agonista del receptor GLP1 aprobado para el tratamiento en personas con diabetes tipo 2. Comprende dos moléculas GLP1 humanas modificadas unidas covalentemente a una molécula de cadena pesada de IgG4, tiene una vida media de 5 días y se administra por vía subcutánea a dosis semanales de 0,75 mg o 1,5 mg. REWIND se diseñó para evaluar si la adición de dulaglutida al régimen de medicamentos para la diabetes de personas de mediana edad y mayores con diabetes tipo 2 reduce de manera segura la incidencia de resultados cardiovasculares en comparación con el placebo.
MATERIALES Y MÉTODOS: Ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, se realizó en 371 sitios en 24 países (Chile uno de ellos). Incluyó a hombres y mujeres de al menos 50 años con diabetes tipo 2, con A1c menor o igual a 9,5%, asociado a dosis estables de hipoglicemiantes orales y/o insulina basal, con antecedentes de un evento cardiovascular previo o con factores de riesgo cardiovascular. Fueron asignados aleatoriamente (1: 1) a una inyección subcutánea semanal de dulaglutida (1.5 mg) o placebo. Los participantes fueron seguidos al menos cada 6 meses evaluando la presencia de incidentes cardiovasculares graves y otros resultados clínicos graves. El resultado primario fue la primera aparición del outcome CV compuesto; infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal o muerte por causas cardiovasculares (incluidas causas desconocidas), que se evaluó en la población por intención de tratar.
RESULTADOS: de un total de 9901 participantes, 4949 recibieron Dulaglutida y 4952 placebo. Ambos grupos presentaron una edad promedio de 66,2 años y HbA1c 7,2%. Se realizó un seguimiento de 5,4 años, donde el outcome compuesto primario ocurrió en 594 (12%) participantes con una tasa de incidencia de 2,4 por 100 personas-años en el grupo de dulaglutida y en 663 (13,4%) participantes con una tasa de incidencia de 2,7 por 100 personas-año en el grupo de placebo (HR 0,88, IC 95% 0,79–0,99; p = 0,026). En los tres componentes del outcome primario compuesto, la mayor diferencia entre los grupos se observó en el número de accidentes cerebrovasculares no fatales; 158 (3,2%) participantes con una tasa de incidencia de 0,61 eventos por 100 personas-año en el grupo de dulaglutide versus 205 (4,1%) participantes con una tasa de eventos de 0,81 por 100 personas-año en el grupo placebo (HR 0,76 [0,62-0,94] p= 0,010). En esta población de personas con una duración promedio de diabetes tipo 2 de 10 años, en la cual el 25% tenía una HbA1c basal inferior al 6.6% y el 25% tenía un nivel superior al 8.1%, la dulaglutida redujo la HbA1c promedio de 0.6% más que el placebo sin aumentar la hipoglucemia. También redujo modestamente el peso, el colesterol LDL y la presión arterial sistólica, aumentó la frecuencia cardíaca modestamente y fue bien tolerado con alta adherencia. La mortalidad por todas las causas no fue diferente entre los grupos (536 [10,8%] en el grupo de dulaglutida versus 592 [12%] en el grupo placebo; HR 0,90, IC 95% 0,80–1,01; p = 0,067). 2347 (47,4%) participantes asignados a dulaglutida informaron un evento gastrointestinal adverso durante el seguimiento en comparación con 1687 (34,1%) participantes asignados a placebo (p <0,0001).
CONCLUSIONES: En personas con diabetes tipo 2 y antecedentes de enfermedad cardiovascular previa y/o factores de riesgo cardiovascular, la inyección semanal de 1.5 mg de dulaglutida redujo el riesgo de resultados cardiovasculares en comparación con el placebo. Por cada 60 personas con diabetes tipo 2 y factores de riesgo cardiovascular adicionales que fueron tratados con dulaglutida durante una mediana de 5 a 4 años versus placebo, se evitó un evento cardiovascular. El número necesario para tratar es 18 para personas con un evento cardiovascular previo.
Comentado por:
Dra. Paulina Jofré Mendoza
Residente Nutrición y Diabetes
Pontificia Universidad Católica de Chile
Thyroid cancer patients with no evidence of disease: the need for repeat neck ultrasound.
Grani G, Ramundo V, Falcone R, Lamartina L, Montesano T, Biffoni M, Giacomelli L, Sponziello M, Verrienti A, Schlumberger M, Filetti S, Durante C.
J Clin Endocrinol Metab. 2019 Jun 17.
http://doi.org/10.1210/jc.2019-00962
INTRODUCCIÓN: A pesar del uso de muchas terapias cardioprotectoras y una caída concomitante en el riesgo de eventos cardiovasculares durante los últimos 20 años, la diabetes continúa aumentando el riesgo de mortalidad y eventos cardiovasculares. La importancia de saber si los fármacos que reducen la glicosilación alteran estos resultados ha justificado muchos ensayos cardiovasculares importantes en esta población. Dulaglutida es un agonista del receptor GLP1 aprobado para el tratamiento en personas con diabetes tipo 2. Comprende dos moléculas GLP1 humanas modificadas unidas covalentemente a una molécula de cadena pesada de IgG4, tiene una vida media de 5 días y se administra por vía subcutánea a dosis semanales de 0,75 mg o 1,5 mg. REWIND se diseñó para evaluar si la adición de dulaglutida al régimen de medicamentos para la diabetes de personas de mediana edad y mayores con diabetes tipo 2 reduce de manera segura la incidencia de resultados cardiovasculares en comparación con el placebo.
MATERIALES Y MÉTODOS: Ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, se realizó en 371 sitios en 24 países (Chile uno de ellos). Incluyó a hombres y mujeres de al menos 50 años con diabetes tipo 2, con A1c menor o igual a 9,5%, asociado a dosis estables de hipoglicemiantes orales y/o insulina basal, con antecedentes de un evento cardiovascular previo o con factores de riesgo cardiovascular. Fueron asignados aleatoriamente (1: 1) a una inyección subcutánea semanal de dulaglutida (1.5 mg) o placebo. Los participantes fueron seguidos al menos cada 6 meses evaluando la presencia de incidentes cardiovasculares graves y otros resultados clínicos graves. El resultado primario fue la primera aparición del outcome CV compuesto; infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal o muerte por causas cardiovasculares (incluidas causas desconocidas), que se evaluó en la población por intención de tratar.
RESULTADOS: de un total de 9901 participantes, 4949 recibieron Dulaglutida y 4952 placebo. Ambos grupos presentaron una edad promedio de 66,2 años y HbA1c 7,2%. Se realizó un seguimiento de 5,4 años, donde el outcome compuesto primario ocurrió en 594 (12%) participantes con una tasa de incidencia de 2,4 por 100 personas-años en el grupo de dulaglutida y en 663 (13,4%) participantes con una tasa de incidencia de 2,7 por 100 personas-año en el grupo de placebo (HR 0,88, IC 95% 0,79–0,99; p = 0,026). En los tres componentes del outcome primario compuesto, la mayor diferencia entre los grupos se observó en el número de accidentes cerebrovasculares no fatales; 158 (3,2%) participantes con una tasa de incidencia de 0,61 eventos por 100 personas-año en el grupo de dulaglutide versus 205 (4,1%) participantes con una tasa de eventos de 0,81 por 100 personas-año en el grupo placebo (HR 0,76 [0,62-0,94] p= 0,010). En esta población de personas con una duración promedio de diabetes tipo 2 de 10 años, en la cual el 25% tenía una HbA1c basal inferior al 6.6% y el 25% tenía un nivel superior al 8.1%, la dulaglutida redujo la HbA1c promedio de 0.6% más que el placebo sin aumentar la hipoglucemia. También redujo modestamente el peso, el colesterol LDL y la presión arterial sistólica, aumentó la frecuencia cardíaca modestamente y fue bien tolerado con alta adherencia. La mortalidad por todas las causas no fue diferente entre los grupos (536 [10,8%] en el grupo de dulaglutida versus 592 [12%] en el grupo placebo; HR 0,90, IC 95% 0,80–1,01; p = 0,067). 2347 (47,4%) participantes asignados a dulaglutida informaron un evento gastrointestinal adverso durante el seguimiento en comparación con 1687 (34,1%) participantes asignados a placebo (p <0,0001).
CONCLUSIONES: En personas con diabetes tipo 2 y antecedentes de enfermedad cardiovascular previa y/o factores de riesgo cardiovascular, la inyección semanal de 1.5 mg de dulaglutida redujo el riesgo de resultados cardiovasculares en comparación con el placebo. Por cada 60 personas con diabetes tipo 2 y factores de riesgo cardiovascular adicionales que fueron tratados con dulaglutida durante una mediana de 5 a 4 años versus placebo, se evitó un evento cardiovascular. El número necesario para tratar es 18 para personas con un evento cardiovascular previo.
Comentado por:
Dra. Paulina Jofré Mendoza
Residente Nutrición y Diabetes
Pontificia Universidad Católica de Chile
J Clin Endocrinol Metab. 2019 Jun 17.
http://doi.org/10.1210/jc.2019-00962
INTRODUCCIÓN: A pesar del uso de muchas terapias cardioprotectoras y una caída concomitante en el riesgo de eventos cardiovasculares durante los últimos 20 años, la diabetes continúa aumentando el riesgo de mortalidad y eventos cardiovasculares. La importancia de saber si los fármacos que reducen la glicosilación alteran estos resultados ha justificado muchos ensayos cardiovasculares importantes en esta población. Dulaglutida es un agonista del receptor GLP1 aprobado para el tratamiento en personas con diabetes tipo 2. Comprende dos moléculas GLP1 humanas modificadas unidas covalentemente a una molécula de cadena pesada de IgG4, tiene una vida media de 5 días y se administra por vía subcutánea a dosis semanales de 0,75 mg o 1,5 mg. REWIND se diseñó para evaluar si la adición de dulaglutida al régimen de medicamentos para la diabetes de personas de mediana edad y mayores con diabetes tipo 2 reduce de manera segura la incidencia de resultados cardiovasculares en comparación con el placebo.
MATERIALES Y MÉTODOS: Ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, se realizó en 371 sitios en 24 países (Chile uno de ellos). Incluyó a hombres y mujeres de al menos 50 años con diabetes tipo 2, con A1c menor o igual a 9,5%, asociado a dosis estables de hipoglicemiantes orales y/o insulina basal, con antecedentes de un evento cardiovascular previo o con factores de riesgo cardiovascular. Fueron asignados aleatoriamente (1: 1) a una inyección subcutánea semanal de dulaglutida (1.5 mg) o placebo. Los participantes fueron seguidos al menos cada 6 meses evaluando la presencia de incidentes cardiovasculares graves y otros resultados clínicos graves. El resultado primario fue la primera aparición del outcome CV compuesto; infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal o muerte por causas cardiovasculares (incluidas causas desconocidas), que se evaluó en la población por intención de tratar.
RESULTADOS: de un total de 9901 participantes, 4949 recibieron Dulaglutida y 4952 placebo. Ambos grupos presentaron una edad promedio de 66,2 años y HbA1c 7,2%. Se realizó un seguimiento de 5,4 años, donde el outcome compuesto primario ocurrió en 594 (12%) participantes con una tasa de incidencia de 2,4 por 100 personas-años en el grupo de dulaglutida y en 663 (13,4%) participantes con una tasa de incidencia de 2,7 por 100 personas-año en el grupo de placebo (HR 0,88, IC 95% 0,79–0,99; p = 0,026). En los tres componentes del outcome primario compuesto, la mayor diferencia entre los grupos se observó en el número de accidentes cerebrovasculares no fatales; 158 (3,2%) participantes con una tasa de incidencia de 0,61 eventos por 100 personas-año en el grupo de dulaglutide versus 205 (4,1%) participantes con una tasa de eventos de 0,81 por 100 personas-año en el grupo placebo (HR 0,76 [0,62-0,94] p= 0,010). En esta población de personas con una duración promedio de diabetes tipo 2 de 10 años, en la cual el 25% tenía una HbA1c basal inferior al 6.6% y el 25% tenía un nivel superior al 8.1%, la dulaglutida redujo la HbA1c promedio de 0.6% más que el placebo sin aumentar la hipoglucemia. También redujo modestamente el peso, el colesterol LDL y la presión arterial sistólica, aumentó la frecuencia cardíaca modestamente y fue bien tolerado con alta adherencia. La mortalidad por todas las causas no fue diferente entre los grupos (536 [10,8%] en el grupo de dulaglutida versus 592 [12%] en el grupo placebo; HR 0,90, IC 95% 0,80–1,01; p = 0,067). 2347 (47,4%) participantes asignados a dulaglutida informaron un evento gastrointestinal adverso durante el seguimiento en comparación con 1687 (34,1%) participantes asignados a placebo (p <0,0001).
CONCLUSIONES: En personas con diabetes tipo 2 y antecedentes de enfermedad cardiovascular previa y/o factores de riesgo cardiovascular, la inyección semanal de 1.5 mg de dulaglutida redujo el riesgo de resultados cardiovasculares en comparación con el placebo. Por cada 60 personas con diabetes tipo 2 y factores de riesgo cardiovascular adicionales que fueron tratados con dulaglutida durante una mediana de 5 a 4 años versus placebo, se evitó un evento cardiovascular. El número necesario para tratar es 18 para personas con un evento cardiovascular previo.
Comentado por:
Dra. Paulina Jofré Mendoza
Residente Nutrición y Diabetes
Pontificia Universidad Católica de Chile
Concurso 2019 para Financiamiento de Proyectos de Investigación de SOCHED
El Comité de Investigación SOCHED anuncia la Convocatoria al “CONCURSO 2019 PARA FINANCIAMIENTO DE PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN”, que tiene como objetivo promover el desarrollo de investigación clínica, básico-clínica o clínico-epidemiológica en Endocrinología y Diabetes, apoyando el financiamiento de tres proyectos de investigación de 18 meses de duración, por un monto de 4 millones de pesos cada uno.
Ver Bases
Formulario
Plazo de postulación hasta el 22 de septiembre de 2019.
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Formulario
Plazo de postulación hasta el 22 de septiembre de 2019.
Reunión Clínica Agosto 2019
CENTRO SAVAL MANQUEHUE
Av. Manquehue Norte 1407 Piso 1 (frente estacionamiento Clínica Alemana)
Av. Manquehue Norte 1407 Piso 1 (frente estacionamiento Clínica Alemana)
Sábado 24 Agosto 2019
TEMARIO
09:30 – 10:15 horas
Caso 1 “CÉLULAS CLARAS EN PATOLOGÍA NODULAR TIROIDEA: SERIE CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL” Ver Caso
Presenta: Dra. Pamela Invernizzi B.
Endocrinología, Hospital San Juan de Dios
GRUPO ENDOCRINOLOGÍA ÁREA OCCIDENTE
10:15 – 11:00 horas
Caso 2 “OBESIDAD MONOGÉNICA” Ver Caso
Presenta: Dra. Javiera Hansen S.
Endocrinología Pediátrica, Complejo Asistencial Dr. Víctor Ríos Ruiz
GRUPO GESUR
11:00 – 11:15 CAFÉ
Recordamos a los socios que las reuniones clínicas desde 2013 hasta marzo 2017 están disponibles en canal SOCHED www.canalsoched.cl
Las Reuniones Clínicas otorgarán créditos para la recertificación de CONACEM, para lo cual los asistentes presencial deberán firmar una lista y los asistentes remotos deberán conectarse al Chat identificándose con su nombre y permanecer en el chat para poder enviar posteriormente a cada asistente con respaldo a CONACEM el certificado de asistencia vía mail.
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Glucocorticoid Regimens in the Treatment of Congenital Adrenal Hyperplasia: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Whittle E, Falhammar H.
J Endocr Soc. 2019 Apr 18;3(6):1227-1245.
http://doi.org/10.1210/js.2019-00136
INTRODUCCIÓN: La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) corresponde a un grupo de trastornos autosómicos recesivos heterogéneos que se caracterizan un déficit de cortisol secundaria a una falla en la estereidogénesis suprarrenal. La mayoría de los casos se produce por una mutación de la enzima 21-hidroxilasa. La deficiencia de cortisol genera un aumento de ACTH lo que genera acumulación de precursores de esteroides dependiente de ACTH proximales al defecto enzimático, incluyendo la 17-hidroxiprogesterona (17 OHP). Estos precursores se desvían hacia la vía androgénica preservada.
La HSC puede ser severa (clásica) o moderada (No clásica). Las formas clásicas se diagnostican en la infancia mientras que la HSC no clásica suele diagnosticarse en la adolescencia o en la adultez. El manejo de la HSC es distinto a otras formas de insuficiencia suprarrenal. Se requieren dosis más altas de glucocorticoides (GC) para suprimir la síntesis de andrógenos suprarrenales, lo que puede provocar un tratamiento excesivo (Cushing iatrogénico). La hidrocortisona (HC) es el tratamiento de elección pero se debe utilizar fraccionada durante el día, a diferencia de prednisolona y la dexametasona que son GC de acción prolongada. Existen nuevas formulaciones de HC, incluyendo comprimidos de liberación prolongada e infusiones subcutáneas continuas de HC.
El tratamiento para los pacientes con HSC es un desafío por lo que el objetivo de esta revisión sistemática y meta-análisis es comparar la eficacia de diferentes regímenes de GC en el manejo de la HSC
MÉTODO: Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed/Medline y Web of Science de artículos publicados hasta el 25 de febrero de 2019. Se incluyeron estudios que compararon al menos dos tipos diferentes de tratamientos en pacientes con HSC. Se excluyeron otras formas de insuficiencia suprarrenal.
Se utilizó el promedio ± DE o la mediana y el rango intercuartilico (25% a 75%). Los grupos y variables continuas se analizaron con t-test o la Prueba de MannWhitney si la distribución no era normal. Tres grupos se analizaron con ANOVA de una vía, o ANOVA en rangos cuando los valores no se distribuían normalmente. La significacia estadística se definió como p <0.05. Todos los análisis se realizaron utilizando SigmaStat, versión 3.0 para Windows (Systat Software, San Jose, CA)
RESULTADOS: La búsqueda sistemática identificó 617 artículos, finalmente se analizaron 16. La mayoría de los estudios evaluaron el efecto de los esquemas de GC midiendo 17OHP matinal. Otros resultados incluyeron los niveles de testosterona y androstenediona (A4), el IMC y la Densidad mineral ósea (DMO).
J Endocr Soc. 2019 Apr 18;3(6):1227-1245.
http://doi.org/10.1210/js.2019-00136
INTRODUCCIÓN: La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) corresponde a un grupo de trastornos autosómicos recesivos heterogéneos que se caracterizan un déficit de cortisol secundaria a una falla en la estereidogénesis suprarrenal. La mayoría de los casos se produce por una mutación de la enzima 21-hidroxilasa. La deficiencia de cortisol genera un aumento de ACTH lo que genera acumulación de precursores de esteroides dependiente de ACTH proximales al defecto enzimático, incluyendo la 17-hidroxiprogesterona (17 OHP). Estos precursores se desvían hacia la vía androgénica preservada.
La HSC puede ser severa (clásica) o moderada (No clásica). Las formas clásicas se diagnostican en la infancia mientras que la HSC no clásica suele diagnosticarse en la adolescencia o en la adultez. El manejo de la HSC es distinto a otras formas de insuficiencia suprarrenal. Se requieren dosis más altas de glucocorticoides (GC) para suprimir la síntesis de andrógenos suprarrenales, lo que puede provocar un tratamiento excesivo (Cushing iatrogénico). La hidrocortisona (HC) es el tratamiento de elección pero se debe utilizar fraccionada durante el día, a diferencia de prednisolona y la dexametasona que son GC de acción prolongada. Existen nuevas formulaciones de HC, incluyendo comprimidos de liberación prolongada e infusiones subcutáneas continuas de HC.
El tratamiento para los pacientes con HSC es un desafío por lo que el objetivo de esta revisión sistemática y meta-análisis es comparar la eficacia de diferentes regímenes de GC en el manejo de la HSC
MÉTODO: Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed/Medline y Web of Science de artículos publicados hasta el 25 de febrero de 2019. Se incluyeron estudios que compararon al menos dos tipos diferentes de tratamientos en pacientes con HSC. Se excluyeron otras formas de insuficiencia suprarrenal.
Se utilizó el promedio ± DE o la mediana y el rango intercuartilico (25% a 75%). Los grupos y variables continuas se analizaron con t-test o la Prueba de MannWhitney si la distribución no era normal. Tres grupos se analizaron con ANOVA de una vía, o ANOVA en rangos cuando los valores no se distribuían normalmente. La significacia estadística se definió como p <0.05. Todos los análisis se realizaron utilizando SigmaStat, versión 3.0 para Windows (Systat Software, San Jose, CA)
RESULTADOS: La búsqueda sistemática identificó 617 artículos, finalmente se analizaron 16. La mayoría de los estudios evaluaron el efecto de los esquemas de GC midiendo 17OHP matinal. Otros resultados incluyeron los niveles de testosterona y androstenediona (A4), el IMC y la Densidad mineral ósea (DMO).
- Hidrocortisona vs prednisolona
Doce de los estudios incluidos compararon la terapia con HC y prednisolona. Con respecto a los niveles de 17OHP la mayoría de los estudios no encontraron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento . Varios de los estudios evaluaron el impacto de los regímenes de tratamiento con la altura final de los pacientes pero los resultados fueron contradictorios. En un estudio se asoció HC con aumento de valores de los marcadores de riesgo cardiovascular y metabólico en comparación con la prednisolona, incluyendo el IMC, la relación cintura-cadera, la PTGO con medición de insulina, la masa grasa total y la masa grasa del tronco. En dos estudios se demostró que prednisolona se asociaba con tasas más altas de osteoporosis y fracturas.
- Dexametasona vs hidrocortisona y/o prednisona
Nueve de los estudios evaluaron el uso de dexametasona en comparación con hidrocortisona y/o prednisolona encontrando que dexametasona se asociaba con una supresión suprarrenal significativamente mayor. El tratamiento con dexametasona se asoció con una DMO más baja que la hidrocortisona o prednisolona.
- Hidrocortisona vs hidrocortisona de liberación prolongada
Dos estudios compararon comprimidos de hidrocortisona convencionales con HC de liberación prolongada encontrando que los niveles matinales de 17OHP eran significativamente más bajos en el grupo de HC de liberación prolongada vs HC convencional sin embargo son estudios sin grupo control y con bajo número de pacientes por lo que no se puede concluir que la nueva formulación sea más efectiva que la HC tradicional y los datos no se incluyeron en el metaanálisis
- Hidrocortisona en infusión continua subcutánea
Cuatro estudios evaluaron esta forma de administración, 3 de los cuales fueron informes de casos, mientras que el 4to estudio sólo incluyó 8 pacientes. Los cuatro estudios informaron una reducción en los niveles de 17OHP con el tratamiento subcutáneo, sin embargo al igual que con la HC de liberación prolongada el número de pacientes tratados con fue pequeño y los datos no se incluyeron en el metanálisis.
- Hidrocortisona en infusión continua endovenosa
Un estudio de dos pacientes evaluó el uso de hidrocortisona IV durante 24 horas. Los niveles matinales de 17OHP se redujeron en los sujetos tratados con HC IV en comparación con los que recibieron HC oral pero tampoco se pueden utilizar los datos en el metaanálisis al ser tan pocos pacientes.
META-ANÁLISIS
No hubo diferencias significativas en la edad de los sujetos tratados con dexametasona, prednisolona o HC (p =0.102). Los sujetos tratados con dexametasona tuvieron dosis equivalentes de hidrocortisona significativamente más altas en comparación con los tratados con prednisolona o HC [18.4 (15.0 a 24.0) versus 17.8 (15.0 a 18.8) mg / m2 versus 14.3 (12.0 a 16.0) mg / m2; p < 0,001]. Los niveles de 17OHP fueron significativamente más bajos en los sujetos que recibieron dexametasona, en comparación con los que tomaron HC o prednisolona . Los niveles de A4 también fueron significativamente más bajos en individuos que recibieron dexametasona, en comparación con prednisolona o HC . Los sujetos que tomaron dexametasona tuvieron un IMC significativamente más alto que los que tomaron prednisolona o HC (sólo adultos incluidos). DMO utilizado Z score en columna lumbar y cuello femoral fue significativamente más baja en los sujetos tratados con dexametasona en comparación con los tratados con HC o prednisolona .
DISCUSIÓN: Esta es una revisión sistemática y un metanálisis de los distintos regímenes de GC para el tratamiento de la HSC. El manejo de la HSC debe ser con una dosis precisa de GC que permita un equilibrio entre el reemplazo y la supresión hormonal para evitar el síndrome de Cushing iatrogénico y la crisis adrenal. En esta revisión se encontró que regímenes basados en HC o prednisolona tienen beneficios y efectos adversos similares, mientras que un régimen basado en dexametasona es más efectivo en la supresión hormonal en desmedro de la DMO por lo que se debe reservar para casos seleccionados, por ejemplo, pacientes con mala adhrencia al tratamiento. Pacientes tratados con dexametasona recibieron dosis equivalentes de hidrocortisona más altas que los tratados con HC o prednisolona. Estos resultados sugieren que dexametasona no debe ser utilizada como primera opción de tratamiento en HSC y en caso de usarla, se debe considerar una dosis más baja. HC en comprimidos de liberación prolongada así como la HC en infusión SC continua aparecen como opciones bastante prometedoras para el manejo de HSC sin embargo faltan más estudios que demuestren sus beneficios.
Limitaciones de esta revisión: los estudios incluidos fueron heterogéneos, en su mayoría retrospectivos. Incluyeron pacientes de diferentes edades con una metodología bastante diversa y sólo en algunos especificaban las dosis de corticoides utilizadas. Por otra parte, algunos estudios tenía muy pocos pacientes por lo que sus resultados no pudieron incluirse en el análisis
Comentado por:
Dra. Vjerocka Inostroza
Residente de Endocrino Adulto
Universidad de Chile
Vitamin D Supplementation and Prevention of Type 2 Diabetes.
Pittas AG, Dawson-Hughes B, Sheehan P, Ware JH, Knowler WC, Aroda VR, Brodsky I, Ceglia L, et al.
N Engl J Med. 2019 Aug 8;381(6):520-530.
http://doi.org/10.1056/NEJMoa1900906
INTRODUCCIÓN: Se ha propuesto que el déficit de vitamina D sería un factor de riesgo para Diabetes Mellitus 2 (DM2) y su suplementación, como una potencial intervención para disminuir el riesgo de padecerla. Estudios observacionales apoyan la asociación entre niveles bajos de 25-Hidroxi vitamina D y riesgo de DM2. Este estudio fue diseñado para probar si la suplementación de Vitamina D reduce el riesgo en adultos con prediabetes.
MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio prospectivo, multicéntrico, randomizado, doble ciego, controlado con placebo. El diseño fue elaborado por un comité público americano (NIDDK), sin apoyo de la industria. Aprobado por comités de ética local. Criterios de inclusión fueron: ser prediabético (ADA 2010), tener más de 30 años (25 años para nativos americanos), obesidad o sobrepeso según IMC. Niveles bajos de vitamina D, no fue criterio de inclusión. Fueron excluidos quienes tenían criterios de DM2 (ADA 2010), factores que alteraran la HbA1c, uso de antidiabéticos, fármacos para el control de obesidad, suplementos de Vitamina D (1000 UI o más/día), Calcio (600 mg o más/día).
El grupo de intervención recibió 4000 UI/ Día de Vitamina D3. El outcome 1° fue tiempo hasta el debut de DM2, para lo cual se realizaron pruebas semestrales de glicemia en ayunas, PTGO, HbA1c. Con 2 o más pruebas se confirmaba DM2. Si sólo una prueba estaba alterada se repetía a las 8 semanas. Para el análisis estadístico se estableció un diseño basado en eventos, con un objetivo de 508 eventos de debut de DM2 para un tamaño muestral de 2.382 participantes, asignados por igual a los grupos de vitamina D y placebo. Se estableció un error tipo 1 de p 0.05 y un poder estadístico de 90%. El estudio tuvo un periodo de 2 años de reclutamiento y 4 años de intervención con una tasa de abandono anual de 5%. El análisis se realizó por intención de tratamiento. Los resultados fueron presentados con curvas de Kaplan- Meier. El HR para inicio de DM2, se estableció mediante modelo proporcional de Cox.
RESULTADOS: De octubre de 2013 a febrero de 2017 participaron 7.133 adultos, de los cuales se reclutaron 2.423, asignados al grupo con vitamina D (1.211) o placebo (1.212). 44,8% fueron mujeres, 55% raza blanca, 9.3% hispanos. El promedio de edad fue 60 años, IMC promedio 32.1. Un 84,2% de los participantes tenía glicemia en ayunas alterada y elevación de HbA1c en rango de prediabetes. El promedio de seguimiento fue 2.5 años para ambos grupos. Lograron completar el estudio el 99,1% de la cohorte (1201 con Vitamina D, 1199 grupo placebo).
El nivel basal de 25 hidroxi vitamina D plasmático fue similar en ambos grupos (28 ng/ml). 78.3% tenían un nivel superior a 20 ng/ml. A los 12 y 24 meses el promedio de Vitamina D en el grupo suplementado fue cercano a los 50 ng/ml, mientras que el grupo control se mantuvo en el nivel basal.
En relación con el diagnóstico de DM2, el grupo control presentó 9.39 eventos por persona/ año, mientras que el grupo que recibió suplementación con vitamina D 10.66 eventos por persona/año. El Hazard ratio para el grupo que recibió vitamina D fue 0.88 (95% para IC 0.75-1.04). No se encontró diferencia al realizar un análisis considerando a los individuos que iniciaron antidiabéticos orales durante el estudio. HR 0.88 (95% IC 0.75-1.03). En un análisis post hoc del subgrupo de pacientes con niveles de vitamina D menor o igual a 12 ng/ml (n=103),el HR de los pacientes que recibió vitamina D fue 0.38 (95% IC 0.18-0.80)
DISCUSIÓN: Mientras se realizaba esta investigación, otros 2 trabajos vinculados a vitamina D y riesgo de DM2 fueron publicados en Noruega y Japón. Se reportó una disminución del riesgo en ambos grupos, sin embargo, no tuvieron el suficiente poder estadístico para demostrar significancia. Los autores plantean que podría haber una disminución pequeña del 10 al 15% del riesgo de progresión a DM2, si se consideran los 3 grupos.
Se describe como fortaleza el uso de los criterios de la ADA para definir el riesgo de DM2 y el uso de una dosis segura y eficaz de vitamina D (4000 UI). Se menciona como debilidad, que la mayoría de los participantes tenía niveles basales sobre 20 ng/ml de vitamina D, lo que pudo haber repercutido en el resultado del estudio. No se describieron efectos adversos graves asociados al uso de vitamina D.
CONCLUSIÓN:
En individuos con prediabetes, sin déficit de Vitamina D (>12 ng/ml). la suplementación con 4000 UI de Vitamina D3 versus placebo, no resultó en una disminución significativa del riesgo de progresión a DM2.
Comentado por:
Dr. Marcos Estica Rivas
Residente de Diabetes del Adulto
Universidad de Chile
N Engl J Med. 2019 Aug 8;381(6):520-530.
http://doi.org/10.1056/NEJMoa1900906
INTRODUCCIÓN: Se ha propuesto que el déficit de vitamina D sería un factor de riesgo para Diabetes Mellitus 2 (DM2) y su suplementación, como una potencial intervención para disminuir el riesgo de padecerla. Estudios observacionales apoyan la asociación entre niveles bajos de 25-Hidroxi vitamina D y riesgo de DM2. Este estudio fue diseñado para probar si la suplementación de Vitamina D reduce el riesgo en adultos con prediabetes.
MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio prospectivo, multicéntrico, randomizado, doble ciego, controlado con placebo. El diseño fue elaborado por un comité público americano (NIDDK), sin apoyo de la industria. Aprobado por comités de ética local. Criterios de inclusión fueron: ser prediabético (ADA 2010), tener más de 30 años (25 años para nativos americanos), obesidad o sobrepeso según IMC. Niveles bajos de vitamina D, no fue criterio de inclusión. Fueron excluidos quienes tenían criterios de DM2 (ADA 2010), factores que alteraran la HbA1c, uso de antidiabéticos, fármacos para el control de obesidad, suplementos de Vitamina D (1000 UI o más/día), Calcio (600 mg o más/día).
El grupo de intervención recibió 4000 UI/ Día de Vitamina D3. El outcome 1° fue tiempo hasta el debut de DM2, para lo cual se realizaron pruebas semestrales de glicemia en ayunas, PTGO, HbA1c. Con 2 o más pruebas se confirmaba DM2. Si sólo una prueba estaba alterada se repetía a las 8 semanas. Para el análisis estadístico se estableció un diseño basado en eventos, con un objetivo de 508 eventos de debut de DM2 para un tamaño muestral de 2.382 participantes, asignados por igual a los grupos de vitamina D y placebo. Se estableció un error tipo 1 de p 0.05 y un poder estadístico de 90%. El estudio tuvo un periodo de 2 años de reclutamiento y 4 años de intervención con una tasa de abandono anual de 5%. El análisis se realizó por intención de tratamiento. Los resultados fueron presentados con curvas de Kaplan- Meier. El HR para inicio de DM2, se estableció mediante modelo proporcional de Cox.
RESULTADOS: De octubre de 2013 a febrero de 2017 participaron 7.133 adultos, de los cuales se reclutaron 2.423, asignados al grupo con vitamina D (1.211) o placebo (1.212). 44,8% fueron mujeres, 55% raza blanca, 9.3% hispanos. El promedio de edad fue 60 años, IMC promedio 32.1. Un 84,2% de los participantes tenía glicemia en ayunas alterada y elevación de HbA1c en rango de prediabetes. El promedio de seguimiento fue 2.5 años para ambos grupos. Lograron completar el estudio el 99,1% de la cohorte (1201 con Vitamina D, 1199 grupo placebo).
El nivel basal de 25 hidroxi vitamina D plasmático fue similar en ambos grupos (28 ng/ml). 78.3% tenían un nivel superior a 20 ng/ml. A los 12 y 24 meses el promedio de Vitamina D en el grupo suplementado fue cercano a los 50 ng/ml, mientras que el grupo control se mantuvo en el nivel basal.
En relación con el diagnóstico de DM2, el grupo control presentó 9.39 eventos por persona/ año, mientras que el grupo que recibió suplementación con vitamina D 10.66 eventos por persona/año. El Hazard ratio para el grupo que recibió vitamina D fue 0.88 (95% para IC 0.75-1.04). No se encontró diferencia al realizar un análisis considerando a los individuos que iniciaron antidiabéticos orales durante el estudio. HR 0.88 (95% IC 0.75-1.03). En un análisis post hoc del subgrupo de pacientes con niveles de vitamina D menor o igual a 12 ng/ml (n=103),el HR de los pacientes que recibió vitamina D fue 0.38 (95% IC 0.18-0.80)
DISCUSIÓN: Mientras se realizaba esta investigación, otros 2 trabajos vinculados a vitamina D y riesgo de DM2 fueron publicados en Noruega y Japón. Se reportó una disminución del riesgo en ambos grupos, sin embargo, no tuvieron el suficiente poder estadístico para demostrar significancia. Los autores plantean que podría haber una disminución pequeña del 10 al 15% del riesgo de progresión a DM2, si se consideran los 3 grupos.
Se describe como fortaleza el uso de los criterios de la ADA para definir el riesgo de DM2 y el uso de una dosis segura y eficaz de vitamina D (4000 UI). Se menciona como debilidad, que la mayoría de los participantes tenía niveles basales sobre 20 ng/ml de vitamina D, lo que pudo haber repercutido en el resultado del estudio. No se describieron efectos adversos graves asociados al uso de vitamina D.
CONCLUSIÓN:
En individuos con prediabetes, sin déficit de Vitamina D (>12 ng/ml). la suplementación con 4000 UI de Vitamina D3 versus placebo, no resultó en una disminución significativa del riesgo de progresión a DM2.
Comentado por:
Dr. Marcos Estica Rivas
Residente de Diabetes del Adulto
Universidad de Chile
Could AGE/RAGE-Related Oxidative Homeostasis Dysregulation Enhance Susceptibility to Pathogenesis of Cardio-Metabolic Complications in Childhood Obesity?
Corica D, Aversa T, Ruggeri RM, Cristani M, Alibrandi A, et al.
Front Endocrinol (Lausanne). 2019 Jun 28;10:426.
http://doi.org/10.3389/fendo.2019.00426
Dra. Carmen Gloria Aylwin, Past President SOCHED, participa en Foro "En defensa de la Diabetes para América Latina”, en Brasil
Entre el 25 y 28 de Julio, en el marco del 24 Congreso Brasileño Multidisciplinario en Diabetes, se efectúo en Sao Paulo, Brasil, el Foro “En Defensa de la Diabetes para América Latina”, organizado por ANAD (Asociación Nacional de Diabetes) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF). Participaron representantes de Argentina, Colombia, Bolivia, Chile y Brasil. En representación de IDF estuvo el Dr. Balduino Tschiedel, actual Chairman de la región SACA-IDF. También se dieron cita autoridades del Ministerio de Salud brasileño, al igual que la presidenta de la Sociedad Brasileña de Diabetes, Dra. Hermelinda Cordeiro Pedrosa.
“El objetivo de la reunión fue elaborar un documento con las principales acciones necesarias para mejorar la prevención, acceso a diagnóstico y a tratamiento de la diabetes en Latinoamérica”, afirmó la Dra. Carmen Gloria Aylwin, Past President de la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes (SOCHED).
“El objetivo de la reunión fue elaborar un documento con las principales acciones necesarias para mejorar la prevención, acceso a diagnóstico y a tratamiento de la diabetes en Latinoamérica”, afirmó la Dra. Carmen Gloria Aylwin, Past President de la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes (SOCHED).
Dra. Carmen Gloria Aylwin, Past President SOCHED, participa en Foro “En defensa de la Diabetes para América Latina”, en Brasil
Entre el 25 y 28 de Julio, en el marco del 24 Congreso Brasileño Multidisciplinario en Diabetes, se efectúo en Sao Paulo, Brasil, el Foro “En Defensa de la Diabetes para América Latina”, organizado por ANAD (Asociación Nacional de Diabetes) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF). Participaron representantes de Argentina, Colombia, Bolivia, Chile y Brasil. En representación de IDF estuvo el Dr. Balduino Tschiedel, actual Chairman de la región SACA-IDF. También se dieron cita autoridades del Ministerio de Salud brasileño, al igual que la presidenta de la Sociedad Brasileña de Diabetes, Dra. Hermelinda Cordeiro Pedrosa.
“El objetivo de la reunión fue elaborar un documento con las principales acciones necesarias para mejorar la prevención, acceso a diagnóstico y a tratamiento de la diabetes en Latinoamérica”, afirmó la Dra. Carmen Gloria Aylwin, Past President de la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes (SOCHED).
“El objetivo de la reunión fue elaborar un documento con las principales acciones necesarias para mejorar la prevención, acceso a diagnóstico y a tratamiento de la diabetes en Latinoamérica”, afirmó la Dra. Carmen Gloria Aylwin, Past President de la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes (SOCHED).