Active Surveillance for Small Papillary Thyroid Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Cho SJ, Suh CH, Baek JH, Chung SR, Choi YJ, Chung KW, et al.
Thyroid. 2019 Oct;29(10):1399-1408.
http://doi.org/10.1089/thy.2019.0159
INTRODUCCIÓN: En los últimos años, la incidencia de cáncer de tiroides ha aumentado a nivel mundial, mayormente a expensas del microcarcinoma papilar tiroideo (de tamaño menor a 1 cm); sin embargo, este hecho no ha conllevado una mayor tasa de mortalidad. Desde la década de 1990, se inició el manejo a través de la vigilancia activa (VA) para así ver el curso natural de la enfermedad. Un informe del Hospital Kuma en 2014 mostró tasas de aumento del tamaño del tumor del 8% y metástasis ganglionar del 3,8% en 1235 pacientes a 10 años. El Cancer Institute Hospital informó que el 7% de los casos había aumentado de tamaño y el 1% había desarrollado metástasis ganglionar durante un período de 5 años publicado el 2010. Ya el 2015, las guías de manejo de la American Thyroid Association (ATA) aprobaron VA como alternativa a la cirugía inmediata. Para los pacientes con crecimiento tumoral o metástasis ganglionares, la cirugía de rescate tardía logró excelentes resultados; además, el costo es hasta 4.1 veces menor que la cirugía inmediata. Sin embargo, aún con estas ventajas, hay discusiones y encuestas sobre la ansiedad o la resistencia del paciente (e incluso médicos) durante la VA y sobre la optimización de los criterios de inclusión / exclusión. Dado la importancia del tema, se realiza esta evaluación sistemática del crecimiento tumoral, metástasis ganglionar y tasas de cirugía pospuesta durante ella.
MÉTODO: Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE y EMBASE de artículos publicados hasta el 05 de enero de 2019. Se incluyeron estudios que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: (1) pacientes con CPT; (2) datos de observación durante VA sin cirugía para CPT e información sobre estándares de referencia basados en citología. Al mismo tiempo, los criterios de exclusión fueron (1) reporte o serie de casos de menos de 20 pacientes; (2) cartas, editoriales, resúmenes de conferencias, revisiones sistemáticas o meta-análisis, declaraciones de consenso, pautas y artículos de revisión; (3) artículos que no se centran en VA para CPT; (4) artículos con poblaciones superpuestas (o la sospecha); (5) artículos sin datos de observación durante VA para CPT; y (6) artículos sin estándares de referencia basados en citología. La búsqueda y selección de literatura fue realizada de forma independiente por dos radiólogos, quienes establecieron consenso en caso de discrepancias.
EXTRACCIÓN DE DATOS
Los siguientes datos se extrajeron utilizando formularios estandarizados de acuerdo con las guías PRISMA: (1) características del artículo: institución, país de origen, autores, año de publicación, duración del reclutamiento de pacientes, clasificación del tumor incluido, número de pacientes, edad media del paciente, relación hombre / mujer, diseño del estudio (prospectivo versus retrospectivo, consecutivo o no) y criterios de exclusión para VA; (2) detalles de VA: información de del tamaño tumoral, su aumento durante la VA, métodos de seguimiento y número de pacientes sometidos a cirugía pospuesta (total y números debido al mayor tamaño, metástasis ganglionares, o cualquier otra razón para la cirugía); y (3) datos de observación durante VA para CPT: el porcentaje anual de aumento de tamaño ³ 3 mm o más hasta 5 años y el porcentaje de metástasis ganglionares en el mismo tiempo.
Síntesis de datos y análisis:
El resultado primario fueron las tasas anuales de aumento del tamaño tumoral ³ 3 mm y las metástasis ganglionares que ocurren, hasta 5 años. Un resultado adicional fue la descripción de las razones para realizar la cirugía durante la VA. Las proporciones agrupadas se calcularon utilizando un modelo de ponderación de varianza inversa. Se utilizó el meta-análisis de efectos aleatorios de las proporciones para calcular las proporciones globales. La heterogeneidad del estudio se evaluó utilizando el índice de inconsistencia de Higgins (I2), con una heterogeneidad sustancial indicada por un valor superior al 50%. Todos los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el paquete “meta” en R, versión 3.4.1
RESULTADOS: La búsqueda sistemática inicial identificó 642 artículos. Se desestimaron 353 artículos en base a los criterios de exclusión. Después de eliminar 21 duplicados, la selección de los 268 títulos y resúmenes restantes arrojó 28 artículos potencialmente elegibles. No se identificó ningún artículo adicional en las búsquedas de las bibliografías de estos artículos. Posteriormente 22 fueron excluidos porque no estaban en el campo del interés o tenían poblaciones que se superponían (o sospecha). A pesar de utilizar datos superpuestos del mismo centro, se incluyeron 2 artículos para obtener información adicional específica para la discusión. Finalmente, 6 estudios de 4 grupos (2 japoneses, 1 multicéntrico coreano y 1 norteamericano) se incluyeron en la revisión sistemática cualitativa, y 3 estudios de 4 grupos se incluyeron en el meta-análisis cuantitativo (sin superposición de datos)
Características de los estudios
Se caracterizan la población de 6 trabajos. Los tamaños de las poblaciones oscilaron entre 291 y 1235 pacientes, con pacientes con edades medias de 51-54.4 años. Todos los estudios contenían más pacientes femeninos que masculinos. Respecto al seguimiento, 4 estudios presentaron resultados con seguimiento promedio de 5 años o más, mientras que los 2 restantes tuvieron períodos menores. Temporalmente, 4 artículos eran prospectivos. En las características propias del tumor, 1 estudio presentó tamaños mayores respecto a los demás, en concordancia con sus criterios de inclusión (tamaños de hasta 1.5 cm vs 1.0 cm). En cuanto al seguimiento, 1 grupo usó US periódica, 2 estudios US periódica y biopsia por aspiración con aguja fina (PAAF) para ganglios linfáticos sospechosos, 1 grupo usó US, PAAF, y lavado de tiroglobulina para ganglios linfáticos sospechosos, y 2 estudios utilizaron palpación periódica, US, radiografía de tórax o tomografía computarizada.
Aumento del tamaño tumoral y metástasis ganglionares
Las tasas acumuladas anuales (hasta 5 años de seguimiento) de aumento de tamaño ³ 3 mm o más sobre el tamaño nodular inicial para el microcarcinoma papilar de tiroides a 1, 2, 3, 4 y 5 años fueron 0.1% [intervalo de confianza (IC) del 95%, 0.0–0.5%], 0.3% [IC, 0.1–1.0 %], 2.7% [IC, 2.0–3.6%], 5.1% [IC, 4.1–6.2%] y 5.3% [IC, 4.4–6.4%], respectivamente.
Las tasas acumuladas anuales de la metástasis ganglionares a 5 años fue del 1,6% [IC, 1,1-2,4%].
Número total de cirugías pospuestas realizadas durante VA
En general, las cirugías no se debieron a un aumento del tamaño tumoral o aparición de metástasis; fue esta indicación entre el 31% al 68%. Las causas fueron heterogéneas en los cuatro grupos.
DISCUSIÓN: La revisión sistemática y el meta-análisis mostraron una proporción agrupada de aumento de tamaño tumoral a 5 años del 5,3% [IC, 4,4–6,4%] y de metástasis ganglionares a 5 años del 1,6% [IC, 1,1–2,4 %] como resultado primario. En segundo lugar, se realizaron muchas cirugías tardías debido a razones distintas al aumento de tamaño o metástasis en los ganglios linfáticos. Estos resultados sugieren que la VA es efectiva para el tratamiento de CPT; sin embargo, las razones de las cirugías tardías que no sean el aumento de tamaño o la metástasis de los ganglios linfáticos deben evaluarse más a fondo. La mayor ventaja de VA es la reducción de la cirugía inmediata innecesaria, y en un estudio que los comparó, los resultados oncológicos fueron similares, pero la aparición de eventos adversos, como parálisis de las cuerdas vocales, hipoparatiroidismo y complicaciones posquirúrgicas, fue mayor en el grupo de cirugía inmediata.
Aunque esta práctica se ha vuelto gradualmente más aceptada en la práctica clínica, quedan varios problemas por resolver; en primer lugar, uno de los mayores es resolver la resistencia por parte de pacientes y / o médicos. En segundo lugar, se ha observado que pacientes menores de 40 años presentan mayor riesgo de progresión tumoral, por lo se debe considerar este punto para una estratificación de riesgo óptima. Tercero, en casos de aumento de tamaño o metástasis en los ganglios linfáticos, la cirugía pospuesta puede requerir una intervención más extensa; sin embargo, no está claro si la metástasis en los ganglios linfáticos ya estaban presentes en el diagnóstico inicial o si se desarrollaron durante el seguimiento. En este sentido, el Centro de Cáncer Memorial Sloan-Kettering (MSKCC) y el Hospital Kuma han desarrollado un sistema para estratificar el riesgo en la toma de decisiones; de esta forma clasificaron a los candidatos en tres grupos (ideal, apropiado e inapropiado) en función de varios hallazgos de imagen, características del paciente y características del equipo médico.
Existen limitaciones en este estudio. Lo primero, es que el número de estudios relevantes es pequeño, y los datos agrupados se basan en ellos. Se incluyeron 2 artículos con poblaciones superpuestas para obtener información adicional específica para la discusión. En segundo lugar, las características de los casos de CPT incluidos no fueron exactamente las mismas en todos los estudios.
En conclusión, esta revisión sistemática y meta-análisis muestran que la VA es efectiva para el tratamiento del CPT, con baja proporción de aumento de tamaño tumoral o metástasis ganglionar en el seguimiento de 5 años. Sin embargo, la proporción de pacientes que se someten a cirugías pospuestas por razones distintas al aumento de tamaño o metástasis ganglionares necesita ser mejor caracterizado.
Comentado por:
Dr. Adelqui Sanhueza
Residente Endocrinología Adulto
Hospital del Salvador, Universidad de Chile.
Thyroid. 2019 Oct;29(10):1399-1408.
http://doi.org/10.1089/thy.2019.0159
INTRODUCCIÓN: En los últimos años, la incidencia de cáncer de tiroides ha aumentado a nivel mundial, mayormente a expensas del microcarcinoma papilar tiroideo (de tamaño menor a 1 cm); sin embargo, este hecho no ha conllevado una mayor tasa de mortalidad. Desde la década de 1990, se inició el manejo a través de la vigilancia activa (VA) para así ver el curso natural de la enfermedad. Un informe del Hospital Kuma en 2014 mostró tasas de aumento del tamaño del tumor del 8% y metástasis ganglionar del 3,8% en 1235 pacientes a 10 años. El Cancer Institute Hospital informó que el 7% de los casos había aumentado de tamaño y el 1% había desarrollado metástasis ganglionar durante un período de 5 años publicado el 2010. Ya el 2015, las guías de manejo de la American Thyroid Association (ATA) aprobaron VA como alternativa a la cirugía inmediata. Para los pacientes con crecimiento tumoral o metástasis ganglionares, la cirugía de rescate tardía logró excelentes resultados; además, el costo es hasta 4.1 veces menor que la cirugía inmediata. Sin embargo, aún con estas ventajas, hay discusiones y encuestas sobre la ansiedad o la resistencia del paciente (e incluso médicos) durante la VA y sobre la optimización de los criterios de inclusión / exclusión. Dado la importancia del tema, se realiza esta evaluación sistemática del crecimiento tumoral, metástasis ganglionar y tasas de cirugía pospuesta durante ella.
MÉTODO: Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE y EMBASE de artículos publicados hasta el 05 de enero de 2019. Se incluyeron estudios que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: (1) pacientes con CPT; (2) datos de observación durante VA sin cirugía para CPT e información sobre estándares de referencia basados en citología. Al mismo tiempo, los criterios de exclusión fueron (1) reporte o serie de casos de menos de 20 pacientes; (2) cartas, editoriales, resúmenes de conferencias, revisiones sistemáticas o meta-análisis, declaraciones de consenso, pautas y artículos de revisión; (3) artículos que no se centran en VA para CPT; (4) artículos con poblaciones superpuestas (o la sospecha); (5) artículos sin datos de observación durante VA para CPT; y (6) artículos sin estándares de referencia basados en citología. La búsqueda y selección de literatura fue realizada de forma independiente por dos radiólogos, quienes establecieron consenso en caso de discrepancias.
EXTRACCIÓN DE DATOS
Los siguientes datos se extrajeron utilizando formularios estandarizados de acuerdo con las guías PRISMA: (1) características del artículo: institución, país de origen, autores, año de publicación, duración del reclutamiento de pacientes, clasificación del tumor incluido, número de pacientes, edad media del paciente, relación hombre / mujer, diseño del estudio (prospectivo versus retrospectivo, consecutivo o no) y criterios de exclusión para VA; (2) detalles de VA: información de del tamaño tumoral, su aumento durante la VA, métodos de seguimiento y número de pacientes sometidos a cirugía pospuesta (total y números debido al mayor tamaño, metástasis ganglionares, o cualquier otra razón para la cirugía); y (3) datos de observación durante VA para CPT: el porcentaje anual de aumento de tamaño ³ 3 mm o más hasta 5 años y el porcentaje de metástasis ganglionares en el mismo tiempo.
Síntesis de datos y análisis:
El resultado primario fueron las tasas anuales de aumento del tamaño tumoral ³ 3 mm y las metástasis ganglionares que ocurren, hasta 5 años. Un resultado adicional fue la descripción de las razones para realizar la cirugía durante la VA. Las proporciones agrupadas se calcularon utilizando un modelo de ponderación de varianza inversa. Se utilizó el meta-análisis de efectos aleatorios de las proporciones para calcular las proporciones globales. La heterogeneidad del estudio se evaluó utilizando el índice de inconsistencia de Higgins (I2), con una heterogeneidad sustancial indicada por un valor superior al 50%. Todos los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el paquete “meta” en R, versión 3.4.1
RESULTADOS: La búsqueda sistemática inicial identificó 642 artículos. Se desestimaron 353 artículos en base a los criterios de exclusión. Después de eliminar 21 duplicados, la selección de los 268 títulos y resúmenes restantes arrojó 28 artículos potencialmente elegibles. No se identificó ningún artículo adicional en las búsquedas de las bibliografías de estos artículos. Posteriormente 22 fueron excluidos porque no estaban en el campo del interés o tenían poblaciones que se superponían (o sospecha). A pesar de utilizar datos superpuestos del mismo centro, se incluyeron 2 artículos para obtener información adicional específica para la discusión. Finalmente, 6 estudios de 4 grupos (2 japoneses, 1 multicéntrico coreano y 1 norteamericano) se incluyeron en la revisión sistemática cualitativa, y 3 estudios de 4 grupos se incluyeron en el meta-análisis cuantitativo (sin superposición de datos)
Características de los estudios
Se caracterizan la población de 6 trabajos. Los tamaños de las poblaciones oscilaron entre 291 y 1235 pacientes, con pacientes con edades medias de 51-54.4 años. Todos los estudios contenían más pacientes femeninos que masculinos. Respecto al seguimiento, 4 estudios presentaron resultados con seguimiento promedio de 5 años o más, mientras que los 2 restantes tuvieron períodos menores. Temporalmente, 4 artículos eran prospectivos. En las características propias del tumor, 1 estudio presentó tamaños mayores respecto a los demás, en concordancia con sus criterios de inclusión (tamaños de hasta 1.5 cm vs 1.0 cm). En cuanto al seguimiento, 1 grupo usó US periódica, 2 estudios US periódica y biopsia por aspiración con aguja fina (PAAF) para ganglios linfáticos sospechosos, 1 grupo usó US, PAAF, y lavado de tiroglobulina para ganglios linfáticos sospechosos, y 2 estudios utilizaron palpación periódica, US, radiografía de tórax o tomografía computarizada.
Aumento del tamaño tumoral y metástasis ganglionares
Las tasas acumuladas anuales (hasta 5 años de seguimiento) de aumento de tamaño ³ 3 mm o más sobre el tamaño nodular inicial para el microcarcinoma papilar de tiroides a 1, 2, 3, 4 y 5 años fueron 0.1% [intervalo de confianza (IC) del 95%, 0.0–0.5%], 0.3% [IC, 0.1–1.0 %], 2.7% [IC, 2.0–3.6%], 5.1% [IC, 4.1–6.2%] y 5.3% [IC, 4.4–6.4%], respectivamente.
Las tasas acumuladas anuales de la metástasis ganglionares a 5 años fue del 1,6% [IC, 1,1-2,4%].
Número total de cirugías pospuestas realizadas durante VA
En general, las cirugías no se debieron a un aumento del tamaño tumoral o aparición de metástasis; fue esta indicación entre el 31% al 68%. Las causas fueron heterogéneas en los cuatro grupos.
DISCUSIÓN: La revisión sistemática y el meta-análisis mostraron una proporción agrupada de aumento de tamaño tumoral a 5 años del 5,3% [IC, 4,4–6,4%] y de metástasis ganglionares a 5 años del 1,6% [IC, 1,1–2,4 %] como resultado primario. En segundo lugar, se realizaron muchas cirugías tardías debido a razones distintas al aumento de tamaño o metástasis en los ganglios linfáticos. Estos resultados sugieren que la VA es efectiva para el tratamiento de CPT; sin embargo, las razones de las cirugías tardías que no sean el aumento de tamaño o la metástasis de los ganglios linfáticos deben evaluarse más a fondo. La mayor ventaja de VA es la reducción de la cirugía inmediata innecesaria, y en un estudio que los comparó, los resultados oncológicos fueron similares, pero la aparición de eventos adversos, como parálisis de las cuerdas vocales, hipoparatiroidismo y complicaciones posquirúrgicas, fue mayor en el grupo de cirugía inmediata.
Aunque esta práctica se ha vuelto gradualmente más aceptada en la práctica clínica, quedan varios problemas por resolver; en primer lugar, uno de los mayores es resolver la resistencia por parte de pacientes y / o médicos. En segundo lugar, se ha observado que pacientes menores de 40 años presentan mayor riesgo de progresión tumoral, por lo se debe considerar este punto para una estratificación de riesgo óptima. Tercero, en casos de aumento de tamaño o metástasis en los ganglios linfáticos, la cirugía pospuesta puede requerir una intervención más extensa; sin embargo, no está claro si la metástasis en los ganglios linfáticos ya estaban presentes en el diagnóstico inicial o si se desarrollaron durante el seguimiento. En este sentido, el Centro de Cáncer Memorial Sloan-Kettering (MSKCC) y el Hospital Kuma han desarrollado un sistema para estratificar el riesgo en la toma de decisiones; de esta forma clasificaron a los candidatos en tres grupos (ideal, apropiado e inapropiado) en función de varios hallazgos de imagen, características del paciente y características del equipo médico.
Existen limitaciones en este estudio. Lo primero, es que el número de estudios relevantes es pequeño, y los datos agrupados se basan en ellos. Se incluyeron 2 artículos con poblaciones superpuestas para obtener información adicional específica para la discusión. En segundo lugar, las características de los casos de CPT incluidos no fueron exactamente las mismas en todos los estudios.
En conclusión, esta revisión sistemática y meta-análisis muestran que la VA es efectiva para el tratamiento del CPT, con baja proporción de aumento de tamaño tumoral o metástasis ganglionar en el seguimiento de 5 años. Sin embargo, la proporción de pacientes que se someten a cirugías pospuestas por razones distintas al aumento de tamaño o metástasis ganglionares necesita ser mejor caracterizado.
Comentado por:
Dr. Adelqui Sanhueza
Residente Endocrinología Adulto
Hospital del Salvador, Universidad de Chile.