Diagnosis and management of central diabetes insipidus in adults.
Diagnosis and management of central diabetes insipidus in adults.
Garrahy A, Moran C, Thompson CJ
Clin Endocrinol (Oxf). 2018 Sep 30.
http://doi.org/10.1111/cen.13866
Comentado por el Dr. Cristian Aguilar Dreyse. Residente de Endocrinología Adultos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
INTRODUCCIÓN: La Diabetes Insípida Central (DIC), se caracteriza por poliuria hipotónica causada por deterioro en la secreción de hormona antidiurética (ADH) desde la hipófisis posterior. En la práctica clinica es relevante diferenciarlo de la resistencia a ADH a nivel renal, la cual se denomina diabetes insípida nefrogenica (DIN). En general la Diabetes nefrogenica es infrecuente en los adultos a menos que estén en tratamiento con litio u otros fármacos. El diagnóstico de DIC es clínico y de laboratorio, pero el Gold Standard es el test de deprivacion de agua, el cual de todas formas no está carente de errores en su interpretación.
Sumado a esto la medición de ADH en plasma mejora la precisión diagnostica, pero la técnica por radioinmunoensayo es compleja desde el punto de vista técnico y no está disponible en muchos laboratorios. Actualmente la medición de copeptina se ha utilizado de manera fiable para determinar de manera indirecta la medición de ADH, sin las dificultades técnicas que implica la medición de ADH. Como parte del proceso diagnostico cuantificar la intensidad de la sed también es parte del diagnóstico diferencial. Una vez establecido el diagnóstico de DIC, el siguiente paso es establecer la causa, lo cual a su vez permitirá definir manejo y pronostico.
Causas Diabetes insípida Central
La DIC es manifestacion de daño o interrupción del 90% de las neuronas hipotalámicas que descienden desde el núcleo paraventricular y supraoptico hasta la hipófisis posterior. Entre las causas destacan cirugía transesfenoidal (patrón trifásico), craneofaringioma, adenoma hipofisario no funcionantes, metástasis (pulmón y mama), enfermedades infiltrativas, autoinmunes entre otras.
Diagnóstico de Diabetes Insípida Central.
La anamnesis y el examen físico, una detallada historia de fármacos (litio), antecedentes de Traumatismo cráneo-encefálico (TEC), signos y síntomas de Pan-Hipopituitarismo, alteraciones de campo visual, son parte de la evaluacion inicial.
La confirmación de una poliuria hipotónica, es el siguiente paso, junto con descartar hiperglicemia, hipercalcemia, hipokalemia, o falla renal. Una Osmolaridad urinaria < 300 mOsm/kg, junto con Osmolaridad plasmática > 293 mOsm/kg, son elementos que apoyan el diagnóstico. Sin embargo es frecuente valores con sobreposicion por lo cual el test de privación de agua es el siguiente paso. Este consta de 2 fases, la primera estimular la liberación de ADH por la deshidratación provocada por privación de agua libre. En condiciones normales la Osmolaridad urinaria se eleva > 750 mOsm/kg con caída de la diuresis. La segunda etapa permite diferenciar la DIC de DIN. Consiste en la administración de análogo de desmopresina (DDAVP) subcutáneo o intramuscular. La elevación de la Osmolaridad urinaria > 750 mOsm/kg permite confirmar el diagnóstico de DIC, por déficit de ADH. En caso de falta de respuesta el origen nefrogenico se establece por resistencia a ADH en el túbulo colector. Cabe destacar que una DIC de larga data puede dar un falso (-) cuando se administra desmopresina, esto por un down regulation de los receptores a nivel renal. Lo opuesto ocurre si la causa es nefrogenica, que frente a una reducción de la ADH genera un upregulation de los receptores con aumento de la Osmolaridad.
Medición directa de ADH
La medición de ADH es difícil, debido a la inestabilidad estructural, además de los requisitos de procesamiento precoz y congelado que requiere para una interpretación adecuada. A esto se suma la falta de elevación frente al estímulo fisiológico. En algunos casos esto se puede optimizar con la administración de solución hipertónica al 3% para estimular la liberación de ADH.
Medición de Copeptina
Copeptina es un precursor de ADH, pre-provasopresina y es secretada en cantidades equimolares desde la neurohipofisis en respuesta a estímulos osmolares y hemodinámicos. Su medición es con una técnica inmunometrica más fácil de procesar que ADH. Además tiene alta especificidad y sensibilidad para diagnosticar DIC (95%).
Medición de la sed.
La medición de la sed se puede realizar por medio de una escala visual análoga. Tiene el problema de la subjetividad en la interpretación. Sin embargo frente al diagnóstico de Diabetes Adipsica la ausencia de osmoregulacion durante el test de privación de agua o durante la infusión de solución hipertónica es el Gold Standard para el diagnóstico.
Exámenes complementarios
Una vez establecida la sospecha de DIC, el siguiente paso es realizar una Resonancia Magnética con Gadolinio para evaluar procesos infiltrativos o tumorales en relación a neurohipofisis o tallo hipofisario. Cabe destacar que las metástasis de pulmón o mama pueden ser el debut de la enfermedad.
TRATAMIENTO: En general el tratamiento tiene 3 pilares: sustitución de agua libre, administración de desmopresina y tratar la causa subyacente. Los análogos de desmopresina tienen una vida media larga y se pueden administrar oral, subcutáneo e intramuscular. En general la vía parenteral es 100 veces la biodisponibilidad oral. Frente a cuadros agudos como una cirugía craneal la sustitución solo se realiza después de 48 hrs o poliuria persistente que implique alteración en electrolitos plasmáticos o hemodinámicos.
En la DIC crónica la dosis de DDAVP depende del déficit que tenga el paciente. Se puede comenzar con 100-200 ug en la noche vo para el control de la nicturia. Frente a déficit severo se puede requerir 200 ug 3 veces al dia vo. Además la hiponatremia está presente en un 27 % de los pacientes quienes tienen mayor riesgo de fractura, caídas y morbilidad. Frente a este riesgo de hiponatremia se sugiere que los pacientes tengan una vez a la semana una eliminación adicional de agua libre (un aumento en la frecuencia de micción con retraso en la administración de dosis diaria) y posteriormente reiniciar la dosis de DDAVP habitual para retomar la euvolemia. Otra consideración es la ingesta concomitante de alcohol, en especial cerveza (contenido hipotónico) y en personas sanas la supresión de ADH por etanol.
CONCLUSIÓN: En general el diagnóstico de DIC es engorroso y complejo, por los test de laboratorio y el test de privación de agua que requiere. La medición de copeptina es una técnica prometedora para agilizar el diagnostico frente a síndromes poliúricos hipotónicos, y de hecho ya está incorporado en centros especializados. La pesquisa continua de la hiponatremia por exceso de DDAVP es prioritaria frente a la morbimortalidad que implica.
Comentado por:
Dr. Cristian Aguilar Dreyse
Residente Endocrinología Adultos
Hospital Clínico de la Universidad de Chile
Garrahy A, Moran C, Thompson CJ
Clin Endocrinol (Oxf). 2018 Sep 30.
http://doi.org/10.1111/cen.13866
Comentado por el Dr. Cristian Aguilar Dreyse. Residente de Endocrinología Adultos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
INTRODUCCIÓN: La Diabetes Insípida Central (DIC), se caracteriza por poliuria hipotónica causada por deterioro en la secreción de hormona antidiurética (ADH) desde la hipófisis posterior. En la práctica clinica es relevante diferenciarlo de la resistencia a ADH a nivel renal, la cual se denomina diabetes insípida nefrogenica (DIN). En general la Diabetes nefrogenica es infrecuente en los adultos a menos que estén en tratamiento con litio u otros fármacos. El diagnóstico de DIC es clínico y de laboratorio, pero el Gold Standard es el test de deprivacion de agua, el cual de todas formas no está carente de errores en su interpretación.
Sumado a esto la medición de ADH en plasma mejora la precisión diagnostica, pero la técnica por radioinmunoensayo es compleja desde el punto de vista técnico y no está disponible en muchos laboratorios. Actualmente la medición de copeptina se ha utilizado de manera fiable para determinar de manera indirecta la medición de ADH, sin las dificultades técnicas que implica la medición de ADH. Como parte del proceso diagnostico cuantificar la intensidad de la sed también es parte del diagnóstico diferencial. Una vez establecido el diagnóstico de DIC, el siguiente paso es establecer la causa, lo cual a su vez permitirá definir manejo y pronostico.
Causas Diabetes insípida Central
La DIC es manifestacion de daño o interrupción del 90% de las neuronas hipotalámicas que descienden desde el núcleo paraventricular y supraoptico hasta la hipófisis posterior. Entre las causas destacan cirugía transesfenoidal (patrón trifásico), craneofaringioma, adenoma hipofisario no funcionantes, metástasis (pulmón y mama), enfermedades infiltrativas, autoinmunes entre otras.
Diagnóstico de Diabetes Insípida Central.
La anamnesis y el examen físico, una detallada historia de fármacos (litio), antecedentes de Traumatismo cráneo-encefálico (TEC), signos y síntomas de Pan-Hipopituitarismo, alteraciones de campo visual, son parte de la evaluacion inicial.
La confirmación de una poliuria hipotónica, es el siguiente paso, junto con descartar hiperglicemia, hipercalcemia, hipokalemia, o falla renal. Una Osmolaridad urinaria < 300 mOsm/kg, junto con Osmolaridad plasmática > 293 mOsm/kg, son elementos que apoyan el diagnóstico. Sin embargo es frecuente valores con sobreposicion por lo cual el test de privación de agua es el siguiente paso. Este consta de 2 fases, la primera estimular la liberación de ADH por la deshidratación provocada por privación de agua libre. En condiciones normales la Osmolaridad urinaria se eleva > 750 mOsm/kg con caída de la diuresis. La segunda etapa permite diferenciar la DIC de DIN. Consiste en la administración de análogo de desmopresina (DDAVP) subcutáneo o intramuscular. La elevación de la Osmolaridad urinaria > 750 mOsm/kg permite confirmar el diagnóstico de DIC, por déficit de ADH. En caso de falta de respuesta el origen nefrogenico se establece por resistencia a ADH en el túbulo colector. Cabe destacar que una DIC de larga data puede dar un falso (-) cuando se administra desmopresina, esto por un down regulation de los receptores a nivel renal. Lo opuesto ocurre si la causa es nefrogenica, que frente a una reducción de la ADH genera un upregulation de los receptores con aumento de la Osmolaridad.
Medición directa de ADH
La medición de ADH es difícil, debido a la inestabilidad estructural, además de los requisitos de procesamiento precoz y congelado que requiere para una interpretación adecuada. A esto se suma la falta de elevación frente al estímulo fisiológico. En algunos casos esto se puede optimizar con la administración de solución hipertónica al 3% para estimular la liberación de ADH.
Medición de Copeptina
Copeptina es un precursor de ADH, pre-provasopresina y es secretada en cantidades equimolares desde la neurohipofisis en respuesta a estímulos osmolares y hemodinámicos. Su medición es con una técnica inmunometrica más fácil de procesar que ADH. Además tiene alta especificidad y sensibilidad para diagnosticar DIC (95%).
Medición de la sed.
La medición de la sed se puede realizar por medio de una escala visual análoga. Tiene el problema de la subjetividad en la interpretación. Sin embargo frente al diagnóstico de Diabetes Adipsica la ausencia de osmoregulacion durante el test de privación de agua o durante la infusión de solución hipertónica es el Gold Standard para el diagnóstico.
Exámenes complementarios
Una vez establecida la sospecha de DIC, el siguiente paso es realizar una Resonancia Magnética con Gadolinio para evaluar procesos infiltrativos o tumorales en relación a neurohipofisis o tallo hipofisario. Cabe destacar que las metástasis de pulmón o mama pueden ser el debut de la enfermedad.
TRATAMIENTO: En general el tratamiento tiene 3 pilares: sustitución de agua libre, administración de desmopresina y tratar la causa subyacente. Los análogos de desmopresina tienen una vida media larga y se pueden administrar oral, subcutáneo e intramuscular. En general la vía parenteral es 100 veces la biodisponibilidad oral. Frente a cuadros agudos como una cirugía craneal la sustitución solo se realiza después de 48 hrs o poliuria persistente que implique alteración en electrolitos plasmáticos o hemodinámicos.
En la DIC crónica la dosis de DDAVP depende del déficit que tenga el paciente. Se puede comenzar con 100-200 ug en la noche vo para el control de la nicturia. Frente a déficit severo se puede requerir 200 ug 3 veces al dia vo. Además la hiponatremia está presente en un 27 % de los pacientes quienes tienen mayor riesgo de fractura, caídas y morbilidad. Frente a este riesgo de hiponatremia se sugiere que los pacientes tengan una vez a la semana una eliminación adicional de agua libre (un aumento en la frecuencia de micción con retraso en la administración de dosis diaria) y posteriormente reiniciar la dosis de DDAVP habitual para retomar la euvolemia. Otra consideración es la ingesta concomitante de alcohol, en especial cerveza (contenido hipotónico) y en personas sanas la supresión de ADH por etanol.
CONCLUSIÓN: En general el diagnóstico de DIC es engorroso y complejo, por los test de laboratorio y el test de privación de agua que requiere. La medición de copeptina es una técnica prometedora para agilizar el diagnostico frente a síndromes poliúricos hipotónicos, y de hecho ya está incorporado en centros especializados. La pesquisa continua de la hiponatremia por exceso de DDAVP es prioritaria frente a la morbimortalidad que implica.
Comentado por:
Dr. Cristian Aguilar Dreyse
Residente Endocrinología Adultos
Hospital Clínico de la Universidad de Chile