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Recomendaciones de Manejo de Diabetes y Otras Enfermedades Endocrinas en el Contexto de la Pandemia de COVID-19

May 4, 2020

La infección por SARS-CoV-2, por su alcance mundial, número de casos y morbimortalidad asociada, ha provocado importantes desafíos a los sistemas de salud y a las especialidades médicas, tanto a las más directamente involucradas (Infectología, Inmunología, Respiratorio), como a aquellas cuya relación con la infección es menos directa. Como especialistas en Diabetes y Endocrinología es muy relevante conocer las características que esta enfermedad puede tener en nuestros pacientes, y nuestro rol de apoyo a los tratantes directos puede ser muy significativo.

El conocimiento médico ha crecido vertiginosamente, y cada día aparecen nuevas evidencias que hacen modificar las recomendaciones establecidas previamente, lo que impone un desafío adicional.

Por ello, SOCHED ha considerado necesario establecer algunas recomendaciones especiales orientadas al manejo adecuado de pacientes con Diabetes Mellitus y otras enfermedades endocrinas, con el fin de optimizar el manejo de general y específico de ellos.

 

DIABETES MELLITUS

Si bien se ha establecido que las personas con diabetes no tienen un mayor riesgo de adquirir el coronavirus, constituyen un grupo de alto riesgo para desarrollar cuadros de Covid-19 de mayor severidad y con mayor mortalidad que las personas no diabéticas, especialmente si son mayores de 65 años. Por tanto, deben cumplir estrictamente con todas las indicaciones de prevención de la infección recomendadas por la autoridad sanitaria (lavado de manos, higiene respiratoria, aseo frecuente de superficies, distanciamiento físico 2m, uso de mascarillas en espacios públicos, salir lo estrictamente necesario  y evitar aglomeraciones) y junto a estas medidas, se debe procurar que el control glicémico sea el más adecuado posible para su condición.

  • Se debe instar a que los pacientes cumplan estrictamente el tratamiento dietético y practiquen ejercicio físico regular, dependiendo de las restricciones de desplazamiento existentes. El ejercicio regular en domicilio puede ser una alternativa útil
  • Se debe enfatizar la importancia de mantener y no discontinuar la terapia farmacológica indicada para la diabetes y sus comorbilidades, especialmente hipertensión y dislipidemia. De acuerdo a la evidencia actual, ninguno de los fármacos habitualmente utilizados para el tratamiento ambulatorio habitual de la diabetes y sus comorbilidades tienen contraindicación para su uso.
  • Estimular mayor frecuencia de automonitoreo glicémico para optimizar medidas que permitan mantener un buen control glicémico.
  • Los proveedores de salud y pacientes deben asegurar el stock de medicamentos e insumos necesarios para un adecuado control metabólico.
  • Se debe enfatizar la importancia de asegurar la vacunación antiinfluenza y antineumococo en todos los diabéticos.
  • Durante el período en que se mantengan restricciones de desplazamiento y existan limitaciones para la asistencia a los controles, debe estimularse el contacto no presencial con el equipo de salud en casos de duda o necesidad

En el caso de confirmarse la infección por SARS CoV-2, se debe aconsejar a  los pacientes una óptima hidratación, y enfatizar en ellos, sus familiares y sus tratantes la detección precoz de manifestaciones clínicas y  de laboratrio indicativas de severidad (fiebre, dificultad respiratoria, hipoxemia) y/o de mayor descompensación metabólica (hiperglicemia, cetonemia, acidosis).

En pacientes ambulatorios que estén usando ISLGT2, se debe evaluar la necesidad de suspenderlos  ante condiciones que favorezcan deshidratación ( fiebre muy alta, vómitos, etc).

Los pacientes de manejo más complejo, especialmente con insulinoterapia, deben seguir la regla de los “días de enfermedad” para ajustar su terapia durante el período de la infección.

En los casos en que se requiera hospitalización, se recomienda suspender el uso de metformina por el riesgo de acidosis láctica y de los inhibidores de SGLT2 por el riesgo de cetoacidosis normoglicémica, favoreciendo la insulinoterapia.

Dada la alta frecuencia reportada de hiperglicemia asociada a la infección grave por SARS CoV-2 en personas no diabéticas, se recomienda que a todo paciente que se hospitalice por COVID-19 se le efectúen exámenes de detección de Diabetes y manejo de hiperglicemia de stress

El monitoreo de glicemia intrahospitalario es fundamental para evitar oscilaciones de glicémia deletéreas para el paciente. Para simplificar el manejo de enfermería, se recomienda el automonitoreo de glicemias y el traspaso de la información al personal por vía remota (telefónica, mensajería u otra), si el paciente se encuentra en condiciones de realizarlo. En el caso de pacientes más graves, el control glicémico debe racionalizarse tomando en consideración la inestabilidad metabólica del paciente, el requerimiento de insulina en infusión y la exposición del personal de enfermería al contacto con el paciente.

Los sistemas de monitoreo continuo aún no se encuentran validados en relación al uso en pacientes graves con Covid-19.

El control glicémico intrahospitalario debe seguir los protocolos definidos por cada institución. El uso de insulina IV es recomendable en los pacientes más graves e inestables, destacando la observación reportada de casos que requieren muy altas dosis de insulina IV durante el período de mayor gravedad.

Esto es de especial importancia en el caso del uso de glucocorticoides en altas dosis en relación al manejo del shock refractario o la falla respiratoria grave.

En los casos más graves, aparte de las medidas de sostén generales, debe realizarse monitorización estricta de parámetros hemodinámicos (volemia) y metabólicos asociados (cetonemia, electrolitos, función renal) que puedan condicionar la dosificación de insulina. El monitoreo seriado de kalemia debe ser considerado por el riesgo de hipokalemia asociada al exceso de angiotensina II.

El aporte nutricional adecuado de carbohidratos y otros nutrientes esenciales debe ser considerado en todas las etapas del manejo intrahospitalario de los pacientes.

OBESIDAD

Las personas obesas, independiente de su edad, pueden presentar una evolución desfavorable del Covid-19, con frecuencia más alta de falla respiratoria grave y muerte comparado con pacientes con peso normal. Por tanto, se recomienda que las estrategias de vigilancia de control clínico de pacientes infectados sea más estricta en este grupo poblacional.

En los pacientes candidatos a cirugía bariátrica, esta alternativa terapéutica debe ser postergada .

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

Todas las personas con insuficiencia adrenal (IA) primaria o secundaria usuarias de glucocorticoides deben considerarse con mayor riesgo de infección por SARS Cov-2, la que puede provocar una crisis suprarrenal, por lo que las medidas de prevención de la infección ya señaladas deben seguirse estrictamente.

Se recomienda asegurar la disponibilidad de hidrocortisona oral al menos para 30 días o más, y disponer de hidrocortisona inyectable (100 mg) para casos de emergencia.

Durante el período en que se mantengan restricciones de desplazamiento y existan limitaciones para la asistencia a los controles, debe estimularse el contacto no presencial con el equipo de salud en casos de duda o necesidad.

Todo paciente con IA que presente un cuadro de tos seca persistente y fiebre debe doblar o triplicar inmediatamente la dosis de corticosteroide oral, aumentando la frecuencia de dosificación, hasta que ceda el cuadro. Si no existe una mejoría precoz del cuadro, o aparecen vómitos o diarrea, debe utilizar hidrocortisona intramuscular (100 mg) y concurrir a un Servicio de Urgencias para recibir atención.

Durante el cuadro debe enfatizarse una adecuada ingesta de líquidos, preferiblemente isotónicos, para evitar la deshidratación. En el manejo intrahospitalario de la IA se debe asegurar un aporte adecuado de hidratación salina e hidrocortisona parenteral.

Aproximadamente 5% de la población usa corticosteroides en dosis suprafisiológicas y en forma crónica por distintas causas, y por diferentes vías de administración. La prevalencia de insuficiencia adrenal en este grupo bordea el 50%, independiente de la vía de admnistración.

Las personas usuarias de dosis suprafisiológicas de corticoisteroides pueden tener aún mayor susceptibilidad a presentar cuadros de Covid-19 por el efecto inmunosupresor de ellos, y además por sus enfermedades de base, comorbilidades y por el uso concomitante de otros inmunomoduladores.

El reconocimiento y tratamiento precoz de la IA secundaria en estas personas es fundamental.

HIPOPITUITARISMO

Muchos pacientes con hipopituitarismo tienen insuficiencia adrenal secundaria, por lo que se deben considerar de mayor riesgo, en forma similar al punto anterior.

Los pacientes con Diabetes Insípida tienen un riesgo aumentado de presentar alteraciones significativas de la natremia y la volemia en relación a la infección por SARS-CoV2, especialmeten en las formas más severas de Covid-19.

En los cuadros más leves debe asegurarse el acceso a líquidos, cuya ingesta puede ser regulada por la sed y la mantención de la terapia con desmopresina, ya que la posibiidad de acceso a la medición de natremia puede ser más limitada. Incluso puede recomendarse disminuir levemente la dosis de desmopresina priorizando la prevención de la hiponatremia. Se puede considerar el cambio de vía de administración de desmopresina de intranasal a oral, para optimizar su absorción.

En los casos más graves, debe monitorizarse estrechamente la diuresis, balance de líquidos, niveles de sodio, osmolaridad urinaria, y mantener un aporte de volumen suficiente y dosis de desmopresina parenteral que eviten la disnatremia. Para ello, la participación del endocrinólogo en el equipo tratante es fundamental.

PATOLOGÍA TIROIDEA

Hipertiroidismo

No se ha descrito un aumento de riesgo asociado a disfunción tiroidea, aunque los pacientes con hipertiroidismo no controlado pueden descompensarse en relación a una infección por SARS CoV-2.

La linfopenia frecuentemente observada en relación al Covid-19 no implica cambios en tratamiento con drogas antitiroideas.

Los pacientes con orbitopatía distiroidea bajo tratamiento esteroidal en altas dosis (OG) presentan alto riesgo de infección y de curso desfavorable, por lo deben extremarse las medidas preventivas de la infección por SARS CoV-2.

El tratamiento con radioyodo para hipertiroidismo puede postergarse en la gran mayoría de los casos, ya que el aislamiento requerido puede complejizar aún mas la evolución de una eventual infección por SARS-CoV-2.

Hipotiroidismo

Se recomienda que los pacientes con hipotiroidismo mantengan su terapia hasta su control en diferido y aseguren el stock de levotiroxina para 1-2 meses.

Nódulos tiroideos

Las indicaciones de punción tiroidea deben restringirse a los pacientes de alto riesgo de malignidad y con indicación quirúrgica perentoria (ver más adelante)

Cáncer de tiroides

  • Es posible recomendar diferir cirugía en pacientes de bajo riesgo
  • Cáncer diferenciado sin síntomas compresivos
  • Sin adenopatías cervicales
  • Sin disfonía
  • Completación de lobectomía si no hay evidencias de enfermedad persistente
  • Se puede considerar realizar cirugía si existe:
  • Metástasis locoregionales
  • Tumores grandes y compresivos
  • Crecimiento rápido
  • Tumores pobremente diferenciados
  • Evidencia de compromiso digestivo, vía aérea o recurrente
  • Dado que corresponden a casos complejos, se recomienda derivar cirugías a equipos de alto volumen
  • El tratamiento con radioyodo para el cáncer de tiroides diferenciado también puede postergarse en la gran mayoría de los casos. En el caso de no poder postergarlo, se puede realizar con TSH recombinante para evitar la sintomatología asociada al hipotiroidismo y simplificar la terapia y el control.

 

OSTEOPOROSIS

Se recomiendan las mismas medidas preventivas ya señaladas, especialmente considerando que es una enfermedad característica de personas adultas mayores.

Debe enfatizarse la importancia de mantener una actividad física regular, dependiendo de las restricciones de desplazamiento existentes.

No se debe interrumpir ningún tratamiento contra la osteoporosis (incluidos los suplementos de calcio y vitamina D).

El uso de bifosfonatos IV puede producir síntomas “flu-like” similares a los de infección por SARS CoV-2, los que deben informarse al paciente y equipo tratante.

Denosumab no influye en riesgo ni evolución de la infección por Sars-Cov-2, y su administración no debiera retrasarse más de 4 semanas

RECOMENDACIONES DE RESTABLECIMIENTO PROGRESIVO DE LAS ACTIVIDADES ASISTENCIALES

Ante las probables directivas futuras de las autoridades nacionales de salud en relación al reinicio de las actividades asistenciales ambulatorias características de nuestra especialidad, se debe tener muy en cuenta como objetivos prioritarios la protección de los riesgos de infección por SARS CoV-2 tanto a nuestros pacientes como al personal de salud.

Se recomienda:

  • Seguir estrictamente las normativas emanadas de cada centro respecto a las medidas de protección de infección por SARS  CoV-2.
  • Debe ser un proceso progresivo y dinámico dependiendo de la realidad local
  • Favorecer el cribado (Triage) de los pacientes, priorizando la atención de aquellos con cuadros más complejos
  • Potenciar la Telemedicina y otros formatos de atención a distancia.
  • Favorecer la asistencia de los pacientes sin acompañantes, salvo los dependientes
  • Evitar aglomeraciones en recepciones y salas de espera
  • Aumentar los intervalos de atención
  • Uso de mascarillas obligatorio para profesionales, pacientes y acompañantes

 

Dr. Pedro Pineda B.
Presidente SOCHED

Dra. Carmen Gloria Aylwin
Past Presidente SOCHED

Dra. María Isabel Hernández
Secretaria General SOCHED

Dra. María Soledad Hidalgo
Tesorera SOCHED

Dr. Patricio Salman
Endocrinólogo y Diabetólogo
Concepción

 

BIBLIOGRAFíA