A Copeptin-Based Approach in the Diagnosis of Diabetes Insipidus.

Abr 1, 2019

A Copeptin-Based Approach in the Diagnosis of Diabetes Insipidus.
Fenske W, Refardt J, Chifu I, Schnyder I, Winzeler B, Drummond J, et al.
N Engl J Med. 2018 Aug 2;379(5):428-439.
http://doi.org/10.1056/NEJMoa1803760

INTRODUCCIÓN: La determinación de un diagnóstico preciso en pacientes con poliuria hipotónica es un problema frecuente en la práctica clínica. Se debe descartar al inicio del estudio, la poliuria osmótica. El test de restricción hídrica mide indirectamente la concentración máxima urinaria durante la restricción prolongada de líquidos orales y la respuesta renal a la administración de desmopresina.

Es conceptualmente simple, pero las dificultades en la interpretación son comunes. Intentos anteriores para mejorar el diagnóstico de trastornos poliúricos con medición directa de arginina vasopresina plasmática (AVP) fallaron en la práctica clínica, en gran parte debido a las dificultades técnicas de medir AVP. Copeptina, el segmento C-terminal de la prohormona AVP, es sustituto de AVP con alta estabilidad ex vivo, fácil de medir.

OBJETIVO: Evaluar el rendimiento diagnóstico de la prueba de medición de copeptina estimulada osmóticamente por restricción hídrica o por infusión salina hipertónica en comparación con la prueba de restricción hídrica (medición indirecta) habitual.

MÉTODOS: Estudio prospectivo multicéntrico, 11 centros médicos terciarios de Suiza, Alemania y Brasil desde Julio 2013 a Septiembre 2017. Muestra: 156 pacientes mayores de 16 años de edad (15 pacientes excluidos), débito urinario > 50 ml por kg peso corporal en 24 hrs, osmolalidad urinaria <800 mOsm por kilogramo o con diagnóstico confirmado de diabetes insípida central (DIC).  Datos basales: historia clínica, exámenes generales, RM cerebral. Se suspendieron fármacos diuréticos y antidiuréticos, alcohol y tabaco. Se realizaron prueba de restricción hídrica y de infusión salina hipertónica (SS 3%) en días separados, hospitalizados, bajo protocolos estrictos de realización y criterios de suspensión para ambas.  Después de que los pacientes completaron ambas pruebas, fueron dados de alta del hospital con un diagnóstico preliminar y recomendación de tratamiento basada en la mejor práctica clínica actual. Se programó control 3 meses más tarde para evaluar la respuesta al tratamiento y resultados clínicos y para reevaluar la precisión del diagnóstico preliminar.

Criterios diagnósticos:

  1. Test restricción hídrica
DIC completa DIC parcial Polidipsia primaria
Osmolalidad urinaria máxima <300mOsm/kg 300-800 mOsm/kg 300-800  mOsm/kg
Aumento osmolalidad urinaria post desmopresina >50% 9-50% <9%

 

 

  1. Copeptina plasmática estimulada por restricción hídrica
DIC completa DIC parcial Polidipsia primaria
Copeptina estimulada pmol/L/natremia final <0,02 pmol/L >0.02 pmol/L
Copeptina basal pmol/L <2,6 pmol/L

 

  1. Copeptina plasmática estimulada por infusión de solución salina hipertónica

DIC completa o parcial: <4,9 pmol/L

Polidipsia primaria: >4,9 pmol/L

En ausencia de un estándar de diagnóstico, el diagnóstico final de referencia se determinó después del estudio completado por dos expertos en Endocrinología, que desconocían los niveles de copeptina.

RESULTADOS:

Características basales de los pacientes:  Historia médica de tumor cerebral, cirugía transesfenoidal, hipopituitarismo, alteraciones en RM, fueron más frecuentes en pces con DI completa-DI parcial vs desórdenes psiquiátricos en polidipsia primaria.

Laboratorio basal:  Natremia media DI completa 142 meq/l, DI parcial 143 meq/l , PP 141 meq/l. DI completa Osm media plasmática 291 mOsm/kg, DI parcial 294 mOsm/l, PP 287 mOsm/kg.  DI completa Osm media urinaria 176, DI parcial 421, PP 408 mOsm/kg.

Comparación diagnóstica entre pruebas:

PP vs DIC: precisión diagnóstica 96.5% (95% IC) para la prueba copeptina estimulada con SS 3% con corte >4,9 pmol/L. Sensibilidad 98.3% (95% IC) para copeptina estimulada por restricción hídrica. Especificidad y VPP 100% para copeptina estimulada por SS 3%.  VPN 96.4% (95% IC) para prueba copeptina estimulada con SS 3% con corte > 6,5 pmol/L.

PP vs DIC parcial: precisión diagnóstica 95.2% (95% IC) para prueba copeptina estimulada con SS 3% con corte >4,9 pmol/L. Sensibilidad 95.7% (95% IC) para copeptina estimulada por restricción hídrica. Especificidad y VPP 100% para copeptina estimulada por SS 3%. VPN 96,4% (95% IC) para prueba copeptina estimulada con SS 3% con corte > 6,5 pmol/L.

El nivel de copeptina medido después de la infusión de SS 3%, distingue con mayor precisión polidipsia primaria de diabetes insípida central que la prueba de privación de agua con o sin medición de copeptina. El nivel de corte de copeptina preespecificado estimulado por solución salina hipertónica de más de 4.9 pmol por litro tenía un 93.2%  de sensibilidad (IC 95%, 83.5 a 98.1) y 100% especificidad (IC 95%, 95.5 a 100.0) para discriminar entre la PP y DIC, con una área bajo de la curva discriminación de 0,97 (IC 95%, 0,93 a 1,00). El nivel de corte de copeptina más preciso fue 6.5 pmol/L con una  precisión diagnóstica de 97.9% (95% CI, 93.9 a 99.6), sensibilidad del 94.9% (95% CI, 85.9 a 98.9), y especificidad del 100% (IC 95%, 95.5 a 100.0).

DISCUSIÓN: Este estudio prospectivo multicéntrico demostró que la copeptina estimulada con solución salina hipertónica fue superior a la restricción hídrica para distinguir la poliuria debida a polidipsia primaria de poliuria debido a DIC. Sin embargo, la superioridad postulada de copeptina estimulada por privación de agua a la privación de agua por sí sola, no podría ser confirmado en este estudio. La precisión diagnóstica del test de restricción hídrica (aprox. 70% en nuestro estudio) es consistente con hallazgos previos en estudios más pequeños. Aproximadamente un 30% de los pacientes con polidipsia primaria recibieron  incorrectamente un diagnóstico de diabetes insípida central.

En nuestro estudio, la medición de los niveles de copeptina estimulados por restricción hídrica no mejoraron la discriminación diagnóstica (73% de los pacientes no lograron  hiperosmolalidad después de 16 horas de privación de líquidos).

Se observaron más efectos adversos con la solución salina hipertónica que con privación de agua. Duración promedio del test con SS 3% 3.1 hrs vs 20 hrs de restricción hídrica.

Comentado por:
Dra. Angela Garrido Maldonado
Residente Endocrinología adulto
Hospital Clínico Universidad de Chile