Increased cardiac and stroke death risk in the first year after discontinuation of postmenopausal hormone therapy.

Sep 28, 2018

Venetkoski M, Savolainen-Peltonen H, Rahkola-Soisalo P, Hoti F, Vattulainen P, Gissler M, Ylikorkala O, Mikkola TS

Menopause. 2018 Apr;25(4):375-379.

http:// doi: 10.1097/GME.0000000000001023

Comentado por el Dr. Francisco Muñoz Ortiz. Residente Endocrinología Adulto. Pontificia Universidad Católica de Chile

 

INTRODUCCIÓN: La asociación entre el uso a largo plazo de la Terapia Hormonal (TH) en la postmenopausia y los riesgos de enfermedades cardiovasculares han sido estudiadas por décadas.

Existe un aumento de la evidencia que sugiere que mientras más precoz se inicie la TH desde el inicio de la menopausia, mayor protección contra enfermedades cardiovasculares (ECV).

En el Women’s Health Initiative clinical trial, el uso de estrógeno equino conjugado solo o en asociación con medroxiprogesterona, fueron acompañados de una reducción del riesgo de eventos cardiacos cuando se iniciaron antes de los 60 años, mientras que el riesgo fue mayor si se iniciaban después de los 60 años. Un estudio reciente mostró que el cese de la TH basada en estrógenos, se acompañaba de una elevación significativa del riesgo de muertes por causa cardiaca y ACV, en especial durante el primer año. Sin embargo ese estudio no excluyó a las participantes con eventos NO fatales antes de la discontinuación de la TH. Esas mujeres fueron excluidas, según las recomendaciones actuales, sin embargo se mantiene un riesgo elevado de eventos potencialmente fatales.

PARTICIPANTES Y METODOS: Se trata de un estudio de cohorte retrospectiva en el que se identificaron a las mujeres que discontinuaron la TH entre 1994 y el 30 de septiembre del 2013, desde el Registro Nacional de reembolsos médicos de Finlandia. Sólo las mujeres que discontinuaron la terapia se incluyeron en la población en estudio, lo que correspondió a 432.775. De ellas, se excluyen las fallecidas por causa cardiaca o por ACV en el primer año de estudio. Entonces, 402.573 mujeres fueron seguidas. La duración de la exposición a la TH fue categorizada como menor o mayor de 5 años. Además, se clasificaron según edad al momento de discontinuación de HT como Menores o mayores de 60 años. El seguimiento fue dividido como dentro del año y después de 1 año de discontinuación de TH. Las muertes de causa cardiaca y ACV fueron los resultados primarios del estudio. Además, se compararon las muertes en el grupo que discontinuó la terapia, con un grupo de similares características que mantuvo la TH por un intervalo de al menos 5 años. El riesgo de muerte fue expresado como Radios de Mortalidad Estandarizada (SMR).

RESULTADOS: Un total de 402.573 mujeres se estudiaron, de las cuales 5.204 fallecen de causa cardiaca y 3.434, de causa neurológica. El tiempo de exposición medio a TH fue de 6.6 años y la duración media del seguimiento post tratamiento fue de 8 años. En las mujeres que discontinuaron TH antes de los 60 años, el riesgo de muerte por causa cardiaca aumenta luego de exposición a TH, durante el primer año de discontinuación de la TH, en los grupos de más o menos de 5 años. Este riesgo aumentado no fue observado en población mayor o igual a 60 años, luego de discontinuar TH.  En contraste, luego del primer año post HT, el riesgo de muerte por causa cardiaca disminuye en ambos grupos, cuando la duración de la TH es mayor a 5 años. El riesgo de muerte por ACV aumenta luego de exposición a HT durante el primer año de discontinuación de la TH en menores de 60 años, en los grupos de más o menos de 5 años de uso.  En las mayores de 60 años, el riesgo de muertes por ACV se eleva solo con más de 5 años de TH. Un riesgo levemente elevado se observó en mujeres que discontinuaron la TH después de los 60 años. El riesgo se reduce con la prolongación del seguimiento, pero se mantiene elevado cuando el seguimiento es mayor de 1 año.

DISCUSION: Previamente el grupo habría reportado un aumento de muertes por causa cardiaca y ACV de hasta 3.3 veces en menores de 60 años que discontinuaron la TH en base a estradiol. Ese estudio fue criticado por no excluir a pacientes con ACV y patologías cardiacas no fatales que se presentaron antes de terminar la TH.

El estudio muestra un aumento significativo del riesgo de muertes por causa cardiaca y de ACV durante el primer año de discontinuación de TH en mujeres menores de 60 años. No se puede establecer relación causal entre la discontinuación de la TH y muertes por causas cardiacas y ACV.

Las principales limitaciones de este estudio son la falta de datos del perfil de riesgo Cardiovascular de la población y causas de discontinuación de TH. Tampoco se compararon distintas rutas de administración de estrógenos, o progestágenos.

Las Fortalezas radican en que es un estudio nacional, con registros confiables y a largo plazo. Se excluyen del estudio a pacientes con eventos cardiacos y neurológicos no fatales durante el año previo a la discontinuación de HT.

CONCLUSIONES: La discontinuación de TH puede estar asociada con un aumento del riesgo de muerte por causa cardiaca o neurológica durante el primer año post discontinuación de TH, especialmente en mujeres menores de 60 años. Las muertes reflejan solo una parte menor del espectro de esas enfermedades, pues por cada mujer fallecida, 5-10 sobreviven con distinto grado de discapacidad. Se requieren investigaciones más grandes para evaluar causalidad de las asociaciones observadas y elaborar los posibles mecanismos biológicos.