Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. The ASCEND Study Collaborative Group*

Sep 28, 2018

Bowman L., Mafham M., Wallendszus K., Ste- vens W., Buck G., Barton J., et al.

N Engl J Med. 2018 Aug 26.

http://doi: 10.1056/NEJMoa1804988.

Comentado por la Dra. Soledad Schaffeld Pernas. Residente Nutrición Clínica y Diabetología del Adulto. Pontificia Universidad Católica de Chile

INTRODUCCIÓN: Está bien establecido que el uso de aspirina es beneficioso para los pacientes con enfermedad cardiovascular, pero es menos claro que existe un beneficio general en las personas que aún no han tenido un evento cardiovascular. Los pacientes con diabetes mellitus tienen un riesgo de enfermedad vascular, que son dos o tres veces más altos que el riesgo entre aquellos sin diabetes, pero la mayoría no tiene enfermedad vascular manifiesta. El metanálisis de antitrombóticos de 2009 que involucró a 95,000 pacientes en seis ensayos de prevención primaria mostró que la asignación al uso de aspirina dio lugar a un 12% (IC 6 – 18%) menor riesgo de eventos vasculares mayores que el control. Sin embargo, el riesgo aproximado de un 50% mayor de hemorragia con el uso de aspirina que con el control contrarrestó gran parte del beneficio en estos pacientes de bajo riesgo. Solo aproximadamente el 4% de los participantes en esos ensayos tenían diabetes, y el menor riesgo relativo entre ellos fue similar al observado entre los participantes sin diabetes (como también se observó en el contexto de la prevención secundaria). Del mismo modo, el mayor riesgo relativo de hemorragia con el uso de aspirina que con el control fue similar entre las personas con diabetes y las personas sin diabetes.

MÉTODOS: Se asignó aleatoriamente a adultos hombres y mujeres mayores 40 años que tenían diabetes pero no tenían una enfermedad cardiovascular evidente a recibir aspirina a una dosis de 100 mg diarios o un placebo equivalente. Los principales criterios de exclusión fueron una clara indicación de aspirina o una contraindicación para la aspirina o la presencia de otras condiciones clínicamente significativas que podrían limitar el cumplimiento del régimen de prueba durante al menos 5 años. Los participantes potenciales se identificaron a partir de registros regionales de diabetes o prácticas generales de todo el Reino Unido y se les envió un cuestionario de selección. Su médico de cabecera fue informado de su posible participación y se les envió un kit para obtener muestras de sangre y orina y registrar la presión arterial, la altura y el peso.

Utilizando la aleatorización minimizada, luego se asignó a los participantes para recibir 100 mg de aspirina una vez al día o placebo; los participantes también fueron asignados para recibir cápsulas de 1 g que contenían ácido graso n-3 una vez al día o placebo correspondiente.

Después de la aleatorización, se envió cuestionarios de seguimiento buscando información sobre todos los eventos adversos graves, el cumplimiento del régimen de prueba, el uso de antiagregantes plaquetarios o terapia anticoagulante, eventos adversos no graves.

El outcome primario de eficacia fue el primer evento vascular grave (es decir, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio o muerte por cualquier causa vascular, excluyendo cualquier hemorragia intracraneal confirmada). El outcome de seguridad primario fue el primer evento hemorrágico mayor (es decir, hemorragia intracraneal, hemorragia amenazante a la vista en el ojo, hemorragia gastrointestinal u otra hemorragia grave). Los resultados secundarios incluyeron cáncer del tracto gastrointestinal.

RESULTADOS: Un total de 15,480 participantes se sometieron a asignación al azar. Durante un seguimiento medio de 7,4 años, se produjeron eventos vasculares graves en un porcentaje significativamente menor de participantes en el grupo de aspirina que en el grupo placebo (658 participantes [8,5%] frente a 743 [9,6%]; índice de frecuencia, 0,88; IC del 95%, 0,79 a 0,97; P = 0,01). Por el contrario, ocurrieron eventos hemorrágicos mayores en 314 participantes (4,1%) en el grupo de aspirina, en comparación con 245 (3,2%) en el grupo placebo (Hazard Ratio: 1,29; IC del 95%, 1,09 a 1,52; p = 0,003). la mayor parte del exceso es hemorragia gastrointestinal y otras hemorragias extracraneales.

No hubo diferencias significativas entre el grupo de aspirina y el grupo placebo en la incidencia de cáncer del tracto gastrointestinal (157 participantes [2.0%] y 158 [2.0%], respectivamente) o todos los cánceres (897 [11.6%] y 887 [ 11.5%]); se planifica un seguimiento a largo plazo para estos resultados.

DISCUSION: En este ensayo resultó en un riesgo de eventos vasculares graves que fue 12% menor que con placebo, pero también en un riesgo de hemorragia mayor,29% más alto. El menor riesgo de eventos vasculares graves es similar al riesgo que se informó previamente en el metanálisis de los participantes en ensayos antitrombóticos de ensayos de prevención primaria con dosis similares de aspirina. A diferencia de los ensayos previos, hubo altas tasas de uso de tratamientos cardioprotectores entre los participantes en ASCEND, y la mayoría de los participantes tomaron estatinas y redujeron la presión arterial. Por lo tanto, el ensayo actual proporciona una evaluación directa del equilibrio de los beneficios y peligros del uso de aspirina en un contexto contemporáneo. En este ensayo, factores como la gran cantidad de participantes y los resultados clínicos, la duración prolongada del seguimiento, el diseño aleatorizado y ciego del ensayo y el seguimiento casi completo de los participantes que se sometieron a la aleatorización ha permitido la detección confiable de estos efectos moderados pero importantes sobre la incidencia de eventos vasculares y sobre la gravedad y la incidencia del sangrado. Estos hallazgos no apoyan la hipótesis de que las personas con diabetes tengan resistencia a la aspirina. En general, sobre la base de las diferencias porcentuales absolutas entre los grupos en la incidencia de eventos vasculares graves (1,1 puntos porcentuales más bajos en el grupo de aspirina que en el grupo de placebo) y en eventos hemorrágicos (0,9 puntos porcentuales más en el grupo de aspirina) 91 pacientes tendrían que ser tratados para evitar un evento vascular grave, por un período de 7,4 años y 112 para causar un evento de sangrado mayor.

 

CONCLUSIONES: El uso de aspirina previno eventos vasculares graves en personas que tenían diabetes y ninguna enfermedad cardiovascular evidente al ingresar al estudio, pero también causó eventos hemorrágicos mayores. Los beneficios absolutos se contrarrestaron en gran medida por el riesgo de hemorragia. Por lo que hay que evaluar el uso de aspirina caso a caso, tomando la decisión en conjunto con el paciente.